Request edit access
טופס הרשמה והצהרת בריאות להורי הילד/ה
קרא את השאלות בעיון וסמן את תשובותיך
Sign in to Google to save your progress. Learn more
תאריך מילוי הטופס *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי של הילד.ה באנגלית *
שם משפחה של הילד.ה באנגלית *
מספר תעודת זהות *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
שם מלא של הורה 1 *
מספר טלפון של הורה 1 *
שם מלא של הורה 2
מספר טלפון של הורה 2
האם רופא בדק ומצא ממצאים מחשידים למחלת לב? אם כן פרט\י *
האם הילד/ה חש/ה כאבים בחזה בזמן מנוחה? אם כן פרט/י *
האם הילד/ה חש/ה כאבים בחזה בזמן פעולות יום יומיות? אם כן פרט/י *
האם הילד/ה חש/ה כאבים בחזה בזמן אימון גופני? אם כן פרט/י *
האם במהלך השנה החולפת איבד/ה הילד/ה את שיווי המשקל עקב סחרחורת? אם כן פרט\י *
האם במהלך השנה החולפת איבד/ה הילד/ה את הכרתו/ה? אם כן פרט/י *
האם רופא/ה אבחן/ה שהילד/ה סובל/ת ממחלת האסתמה? אם כן פרט/י *
האם הילד/ה נזקק/ת לטיפול תרופתי קבוע? אם כן פרט\י *
האם הילד/ה סבל/ה מקוצר נשימה או צפצופים? אם כן פרט\י *
האם אחד\ת מבני\ות משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר\ה ממחלת לב? אם כן פרט\י *
האם אחד\ת מבני\ות משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר\ה ממוות פתאומי בגיל מוקדם? אם כן פרט\י *
האם הילד/ה סובל/ת מכאבים כרוניים או מגבלה בתנועה? אם כן פרט/י *
האם הילד/ה סובל/ת מחלה כרונית בגוף או בנפש? אם כן פרט/י *
האם הילד/ה נותח/ה בעבר הקרוב או הרחוק? אם כן פרט\י *
האם הילד/ה נפצע/ה בתאונה בעבר הקרוב או הרחוק? אם כן פרט/י *
אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות המצב  הרפואי של הילד/ה בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. *
ידוע לי כי לאחר שנה מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. *
ידוע לי כי אם המצב הבריאותי של הילד/ה משתנה עלי לעדכן את מדריכי המועדון ולעדכן מסמך זה בצירוף אישור המשך פעילות מהרופא. *
ידוע לי שבאמנויות לחימה קיים סיכון להיפצע למרות הפעולות הננקטות כדי למנוע זאת ובכל זאת אני בוחר בהשתתפות בני/בתי באימונים. *
אני, החתום/ה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את השאלון הרפואי. ובני/בתי נמצא/ה כשיר/ה על ידי רופא לפעילות גופנית מסוג קראטה (סימון "כן" הנו שווה ערך לחתימה והתחייבות). *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy