Request edit access
学校感染症に関する受診報告書（市野沢小学校）
す　※この報告書は、登校日の朝、御入力ください。
　市野沢小学校長　様
　出席停止期間の基準を過ぎましたので、登校させることとします。
　つきましては、以下の項目に必要事項を入力し、報告いたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
「出席停止になる感染症の種類及び登校の基準等について」を確認しました。
※学校ホームページを御参照ください。
 *
１．対象児童の学年・組をお選びください。 *
２．対象児童の氏名を御入力ください。 *
３．保護者氏名を御入力ください。 *
４．診断名をお選びください。
※印が付いている感染症は学校長判断となりますので、学校へ御相談ください。
 *
Required
５．発症日（症状が出始めた日）を御入力ください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
６．受診した医療機関名を御入力ください。
例：◯◯病院
 *
７．医療機関を受診した日を御入力ください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
８．解熱した日を御入力ください。
※発熱があった場合のみ
MM
/
DD
/
YYYY
９．登校日（医師等の診断結果から）を御入力ください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
１０．学校に伝えたいことがあれば御入力ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 大田原市教育委員会.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms