Request edit access
エスペランザ梅屋町医療モール|お問い合わせフォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お名前(ふりがな) *
メールアドレス *
電話番号 *
性別
Clear selection
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
標榜科目 *
開業予定月 *
MM
/
DD
/
YYYY
希望テナント *
ご質問など *
プライバシーポリシー *
【個人情報保護方針】
株式会社メディエスタは、個人情報保護に関する指針を定め、個人情報保護に関する法令及び社内規定等を遵守し、お客様の個人情報に厳格な注意を払い、信頼して頂ける事業所となる為に個人情報の扱いに関して下記の通り適正管理のもと機密性の保持に努めております。

1.お聞きする個人情報は、住所・氏名・性別・電話番号・健康保険証・介護保険証・健康状態等があり、薬剤服用歴の作成・介護計画立案等の為に利用させていただきます。

2.お聞きした情報は法律等の正当な理由がある場合を除き、ご本人様の同意無く第三者へ情報開示は致しません。

3.医療機関・介護関係事業所・訪問看護ステーションからの問い合わせについては、当該職員であることを確認した上で行います。

4.個人情報に関し、ご本人様から、内容の確認・訂正・利用停止依頼があった場合には、ご本人様であることを確認し、ご意思を尊重して速やかに対応します。

5.従業員・関係業者・実習生とは機密保持の契約により管理・指導を実施しております。

6.薬剤服用歴・介護計画書等の保管は関係法令のもと管理しております。保管義務の過ぎた記録簿等の書類は個人情報が漏れる事の無いように厳正な処理をいたしております。

7.上記内容に変更が生じた場合は店内掲示にてお知らせ致します。

8.個人情報に関するお問い合わせ窓口

株式会社メディエスタ
〒420-0871 静岡県静岡市葵区昭府2-17-2
TEL:054-260-5568 / FAX:054-260-5537
Required
送信確認 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report