Анкета заявителя на участие в проекте помощи (подарочный сертификат на закупку средств гигиены)
РЕГИСТРАЦИЯ ЗАВЕРШЕНА!
ВСЕМ, КТО ЗАРЕГИСТРИРОВАЛСЯ - СПАСИБО!
РЕЗУЛЬТАТЫ ОТБОРА БУДУТ ИЗВЕСТНЫ В ТЕЧЕНИИ 10 РАБОЧИХ ДНЕЙ.

ПРОШЕДШИМ ОТБОР НА ДАННЫЙ ВИД ПОМОЩИ БУДУТ ЗВОНИТЬ ИЗ КОЛЛ-ЦЕНТРА АДРА УКРАИНА


Детский фонд ООН «ЮНИСЕФ» и благотворительная организация «АДРА Украина» реализуют совместный проект помощи жителям Донецкой и Луганской областей подконтрольной Украине.
Суть помощи: подарочный сертификат (ваучер) на сумму 1000 грн., для приобретения предметов гигиены в сети магазинов по продажи гигиены, для наиболее уязвимых слоёв населения среди пострадавших от боевых действий.
Перечень городов для участия в проекте:
Артёмовск
Дзержинск
Дружковка
Краматорск
Мариуполь
Славянск
Лисичанск
Рубежное
Северодонецк
Возможны также рядом расположенные города (селения).
Анкета для онлайн регистрации внизу.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваша Фамилия *
Пример: Иванов
Ваше Имя *
Пример: Иван
Ваше Отчество *
Пример: Иванович
Укажите номер тел. *
Пример: 0951234567
Укажите дополнительный номер телефона
Пример: 0981234567
Укажите тип заявителя *
ВПЛ - внутренне перемещённые лица (есть справка переселенца)
Выберите регион до переселения (если Вы переселялись)
Например: Луганская обл.
Clear selection
Укажите город / район до переселения (если Вы переселялись)
Например: Станично-Луганский р-н
Выберите регион текущего проживания *
Например: Донецкая обл.
Выберите город / район текущего проживания *
Укажите название села, поселка
Например: Кременная
Получали ли вы раньше негосударственную помощь?
Выберите один или несколько вариантов ответа
Укажите Ваш идентификационный номер *
10 цифр, например: 3032563738
Укажите серию и номер паспорта
Например: СМ537169
ПОСТАВЬТЕ ОТМЕТКУ, ЕСЛИ ВАША СЕМЬЯ ПОДПАДАЕТ ПОД КАКУЮ-ЛИБО УКАЗАННУЮ КАТЕГОРИЮ ИЛИ НЕСКОЛЬКО КАТЕГОРИЙ
Clear selection
№1 Семья, главой которой является лицо до 18 лет
Clear selection
№2 Семья, главой которой является женщина
Clear selection
№3 Многодетные семьи ВПЛ, (3 и более детей)
Clear selection
№4 Люди с ограниченными возможностями (инвалиды I, II, III групп)
Clear selection
№5 Жители, проживающие вдоль линии столкновения (15 км по обе стороны)
Clear selection
№6 ВПЛ проживающие в коллективных центрах и имеющие ограниченный доступ к товарам санитарии и гигиены.
Clear selection
№7 Беременные женщины
Clear selection
№8 Пожилые люди, одинокие, проживающие в принимающей семье (старше 60 лет)
Clear selection
№9 Люди, возвратившиеся домой
Clear selection
№10 Жители, проживающие в зоне конфликта, имеющие ограниченный доступ к средствам санитарии и гигиены
Clear selection
Поставьте отметку в соответствии со структурой и составом вашей семьи
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего членов семьи
Всего мужчин от 18 до 60 лет
Всего женщин от 18 до 60 лет
Всего мальчиков до 1 года
Всего девочек до 1 года
Всего мальчиков от 1 до 5 лет
Всего девочек от 1 до 5 лет
Всего мальчиков от 5 до 18 лет
Всего девочек от 5 до 18 лет
Всего лиц старше 60 (мужчин)
Всего лиц старше 60 (женщин)
Clear selection
Комментарий
Тут Вы можете написать дополнительные сведения про свою семью, которые могут повлиять на отбор.
Автор заполнения анкеты
Заполняем в том случае, если вы сотрудник кол-центра АДРА (Киев) выберите автора заполнения анкеты
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ADRA Україна. Report Abuse
Google Forms