Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan dirumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memilih opsi yang tersedia atau mengisi jawaban pada kolom yang telah disediakan pada salah satu pertanyaan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.