Request edit access
ENDURO PHILIPPE CHEFDEVILLE Aux Andelys - 1 octobre 2017 - MACA
ATTENTION, ce formulaire n'est qu'une pré-inscription. Vous serez réellement inscrit une fois votre règlement effectuée via Paypal à l'adresse suivante : inscription-course@maca27.fr .
Ou bien par chèque ou espèces à l'adresse suivante :

Maxime COLAS
14B, rue de Dieppe
60112 - Milly Sur Therains

Nota : TOUT membre de la team doit être licencié. Ceci est valable aussi bien pour les pilotes que pour les mécanos. Aucune personne non licenciée ne sera toléré dans les stands et sur la piste.

Informations sur la team
Nom de la team
Your answer
Type de motorisation
Description du matériel utilisé
Voiture/Moteur/Variateur/Carburant/Pneus/Electronique
Your answer
N° de Puce Personnelle (monté sur la voiture)
Obligatoire
Your answer
N° de Puce Personnelle (de secours)
Pas obligatoire mais recommandé
Your answer
Fréquence
Indiquez vos fréquences en les espaçant. Indiquez 2.4GHz si vous utilisez cette technologie.
Your answer
Pilote N°1 - Responsable de la team
Merci de remplir le formulaire avec des coordonnées valides, notamment e-mail et téléphone. Cela nous serais très utile, en cas d'annulation de la course, pour vous prévenir
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Téléphone
Numéro fixe ou mobile sur lequel on peut vous joindre au besoin.
Your answer
Adresse Mail
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Pilote N°2
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Pilote N°3
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Pilote N°4
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Pilote N°5
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Pilote N°6
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Mécano N°1
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Mécano N°2
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Mécano N°3
NOM
En Majuscules
Your answer
Prénom
Your answer
Numéro de Licence
(Licence FFVRC 2017 obligatoire)
Your answer
Camping
Electricité disponible. Accès aux douches et WC du stade de foot juste à côté de la piste.
Souhaitez vous camper ?
Nombre de personne(s)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mini Auto Club Andelysien. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms