Sağlık Çalışanlarına Yönelik Psikolojik Destek

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Sağlık Çalışanlarına Yönelik Psikolojik Destek - Danışan Bilgi Formu

İsim / Soyisim *

Yaşınız *

Mesleğiniz *

Çalıştığınız Alan/ Birim *

Hastane

ASM

Diğer

Medeni Durumunuz *

Evli

Bekar

Other:

Telefon numaranız *

Mail adresiniz *

Çocuk sayısı / Yaşı (varsa) *

Hangi ilde / ilçede yaşıyorsunuz ? *

Online psikoterapi için uygun gün ve saat aralığınız nedir ? *

Daha önce psikolojik/ psikiyatrik destek aldınız mı ? *

Son zamanlarda ; *

Ağlamaklı hissetme

Kolayca incinebilme

Kalabalık ortamlarda bile-dahi yalnız hissetme

Olayları hatırlamada güçlük

Korkularımda artış

Uyku kalitesinde düşüklük (belki rüya- kabus)

Midede rahatsızlık hissi

Bulantı

Göğüs ve kalp bilgesinde ağrı

Vücutta titreme

Yemede aşırı artma- azalma

Baygınlık hissi, baş dönmesi

Yorgunluk

Destek talebiniz nasıl oluştu ? *

Kendim karar verdim

Ailem tavsiye etti

Arkadaşlarım tavsiye etti

Diğer

Terapi sürecinden beklentiniz nedir ? *

Destek alırken sizin için uygun olan iletişim biçimi hangisi olur ? *

Skype

Zoom

Sesli arama

Diğer

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms