Request edit access
Skráning fyrir börn á biðlista
*Með því að sækja um hjá Talþjálfun Suðurlands samþykkir þú að upplýsingarnar verða vistaðar á læstum google docs reikningi Talþjálfunar Suðurlands.

Athugið að biðtíminn hjá Talþjálfun Suðurlands er tvö til þrjú ár.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nafn skjólstæðings: *
Kennitala:
 *
Heimilisfang:
 *
Póstnúmer:
 *
Staður:
 *
Leikskóli/grunnskóli:
 *
Nafn foreldris/forráðamanns/aðstandanda:
 *
Kennitala foreldris/forráðamanns:
 *
Símanúmer:
 *
Netfang:
 *
Nafn foreldris/forráðamanns 2 (ef á við):
Kennitala foreldris/forráðamanns 2:
Símanúmer:
Netfang:
Tilvísandi læknir/aðili, ef á við:
Eðli frávika (málþroski, framburður, stam, rödd eða annað):
 *
Nánari lýsing á vanda skjólstæðings:
 *
Hefur skjólstæðingur verið greindur með eftirfarandi/leikur grunur á (merktu við allt sem við á):
Clear selection
Ef heyrn skjólstæðings hefur verið mæld, hvenær fór mælingin fram?
 *
Hvenær og hvar var málþroska- og/eða framburðargreining barnsins framkvæmd?
Hefur skjólstæðingur verið áður í talþjálfun?
 *
Ef já, hvar og hvenær var hún framkvæmd?
Hefur skjólstæðingur verið í iðju- og/eða sjúkraþjálfun?
 *
Ef skjólstæðingur talar að staðaldri annað/önnur tungumál en íslensku, hvaða tungumál eru það?
 *
Annað sem þarf að koma fram:
 *
Nafn þess sem skráir skjólstæðing á biðlista:
 *
Tengsl skráningaraðila við skjólstæðing:
 *
Dagsetning skráningar:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Talþjálfun Suðurlands.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms