แบบฟอร์มตอบกลับเข้าร่วมโครงการวิจัย "ประสิทธิผลทางคลินิกของยาขี้ผึ้งตำรับยาลดปวดที่มีกระท่อมเป็นองค์ประกอบต่อการลดปวดในผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืด"

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

อาสาสมัครจะได้รับการนวดบ่าร่วมกับยาขี้ผึ้งตำรับยาลดปวดที่มีกระท่อมเป็นองค์ประกอบหรือยาขี้ผึ้งไม่มีสารสกัด โดยนวดเป็นเวลา 30 นาที จำนวน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และติดตามผล 1 ครั้ง โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสั้น

ชื่อ-นามสกุล *

อายุ *

ช่องทางการติดต่อที่สะดวก (Line ID หรือ Facebook) *

เบอร์โทรศัพท์ *

เกณฑ์การรับอาสาสมัคร *

อายุระหว่าง 20 - 60 ปี

มีอาการปวดกล้ามเนื้อคอ บ่า ไหล่

มีอาการปวดอย่างน้อย 3 เดือน ปวดครั้งล่าสุดเกิดขึ้นภายใน 1 สัปดาห์

ไม่มีประวัติการแพ้สมุนไพร ได้แก่ กระท่อม ไพล ขมิ้น ข่า ผิวมะกรูด ยาดำ พิมเสน การบูร เมนทอล น้ำมันระกำ น้ำมันเปปเปอร์มิ้น น้ำมันยูคาลิปตัส

ไม่อยู่ในช่วงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร

ไม่มีภาวะกระดูกพรุน กระดูกทับเส้นประสาท และโรคติดต่อทุกชนิด

ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ (อนุญาตสำหรับผู้ที่มีความดันโลหิตสูงแต่ควบคุมได้ด้วยยาต่อเนื่อง)

ไม่มีการทานยาแก้ปวด ยาคลายกล้ามเนื้อหรือวิตามิน บรรเทาอาการปวดนช่วง 1 สัปดาห์ก่อนเข้าร่วมโครงการ และระหว่างเข้าร่วมโครงการ

ไม่มีภาวะของโรคหัวใจและหลอดเลือด (หัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง หรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย)

Required

ระดับความปวดกล้ามเนื้อ *

ไม่ปวดเลย

ปวดมากที่สุด

โรคประจำตัว (หากไม่มีให้ตอบว่าไม่มี) *

ช่วงเวลาที่สะดวกในการเข้าร่วมโครงการครั้งที่ 1 (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

9.00-11.00 น.

13.00-16.00 น.

17.00-19.00 น.

วันจันทร์

วันอังคาร

วันพุธ

วันพฤหัสบดี

วันศุกร์

วันเสาร์

วันอาทิตย์

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms