Triagem para o Atendimento no momento Social, Jurídico e na área Saúde da Casa Satine

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Nome Social (pessoas Trans):

Nome de Registro: *

Orientação Sexual: *

Gay

Lésbica

Bissexual

Heterossexual

Other:

Identidade de Gênero: *

Homem cis

Mulher cis

Mulher Trans

Homem Trans

Travesti

Other:

Raça/cor *

Amarelo

Branco

Pardo

Preto

Indígena

Telefone Residencial:

Telefone Celular: *

E-mail: *

Idade: *

CPF: *

Nº da Identidade, Data de Emissão e Órgão Expedidor: *

Endereço Completo (Rua, CEP e Complemento): *

Qual atendimento necessita? *

Psicossocial (cesta básica)

Psicológico

Jurídico (advogado/a)

Médica(o) Psiquiatra

Other:

Com relação a procura por atendimento psicológico, marque a opção que se aplica a você:

Obs. Valor a ser pago por cada sessão, sendo 1 sessão por semana.

Gratuito, no momento não consigo arcar com nenhum valor.

Social flexível, posso arcar com um valor por sessão entre R$15 e R$80 reais.

Particular, posso pagar R$85 reais ou mais por sessão de terapia.

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Qual o motivo do atendimento? A razão principal? *

No caso de solicitação do atendimento jurídico, faça um breve descrição dos fatos com informações essenciais (Provas, documentos, possíveis testemunhas etc).

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