Formulir Pendaftaran Kelas Olahraga
HANYA UNTUK PENDAFTAR YANG MEMILIKI SERTIFIKAT JUARA CABANG OLAHRAGA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Sesuai data di Ijazah SMP
Tempat Lahir *
Sesuai data di Ijazah
Tanggal Lahir *
Sesuai data di Ijazah
MM
/
DD
/
YYYY
NISN (10 digit) *
cek NISN anda terlebih dahulu di http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
NIK siswa pada KK *
(NIK=Nomor Induk Kependudukan), sesuai data di Kartu Keluarga
Jenis Kelamin *
Agama *
Jenis Tinggal *
Selama menempuh pendidikan
Dusun / Kampung *
Alamat sesuai kartu keluarga
RT *
Alamat sesuai kartu keluarga
RW
Alamat sesuai kartu keluarga, khusus yang tinggal di Bantul diisi tanda strip -
Desa / Kelurahan *
Alamat sesuai kartu keluarga
Kecamatan *
Alamat sesuai kartu keluarga
Kabupaten / Kota *
Alamat sesuai kartu keluarga
Propinsi *
Alamat sesuai kartu keluarga
Kode Pos *
5 digit, sesuai alamat di kartu keluarga
No. HP *
HP milik siswa
E-mail *
huruf kecil, wajib memiliki e-mail, panitia akan mengirimkan berkas melalui email yang Anda Masukkan ini
Nama SMP *
sesuai Ijazah, contoh : SMPN 1 Pundong
No. Peserta UN SMP *
Format: x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x, Contoh: 2-16-04-02-081-123-4
No. Ijazah
Jika Ijazah belum ada, diisi saja tanda -
Cabang Olahraga *
Yang akan diikuti
Prestasi pertama *
Yang paling tinggi, sesuai Sertifikat yang dimiliki
Tingkat *
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Nama Lomba / Kejuaraan *
sesuai Sertifikat yang dimiliki, misalnya PORSENI, POPDA, POPNAS, dll
Penyelenggara Lomba *
Nama Lembaga / Dinas / Universitas yang menyelenggarakan Lomba misal: DIKDAS KAB.BANTUL, Kantor PORA, DIKPORA DIY, PSSI, PASI,dll
Tahun *
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Prestasi Kedua
Tertinggi kedua, Jika memiliki lebih dari satu prestasi / Sertifikat kejuaraan
Tingkat
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Nama Lomba / Kejuaraan
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Penyelenggara
Nama Lembaga / Dinas / Universitas yang menyelenggarakan Lomba misal: DIKDAS KAB.BANTUL, Kantor PORA, DIKPORA DIY, PSSI, PASI,dll
Tahun
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Prestasi Ketiga
jika memiliki lebih dari dua prestasi / Sertifikat kejuaraan
Tingkat
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Nama Lomba / Kejuaraan
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Penyelenggara
Nama Lembaga / Dinas / Universitas yang menyelenggarakan Lomba misal: DIKDAS KAB.BANTUL, DIKPORA DIY, PSSI, PASI,dll
Tahun
sesuai Sertifikat yang dimiliki
Penerima KPS *
Kartu Perlindungan Sosial (Orangtuanya apakah penerima?)
No. KPS
Jika bukan penerima KPS, isi dengan tanda strip -
Nama Ayah *
Ayah Kandung, Sesuai data di Ijazah
Tahun Lahir Ayah *
Tahun Lahir Ayah Kandung
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan Ayah *
Pendidikan Ayah Kandung
Pekerjaan Ayah *
Pekerjaan Ayah Kandung
Penghasilan Ayah (Rp) *
penghasilan ayah kandung rata-rata per bulan
Kondisi Ayah *
Kondisi Ayah Kandung
No. HP Ayah
jika ayah sudah meninggal dunia diisi tanda strip -
Kecacatan Ayah *
Nama Ibu Kandung *
sesuai data di kartu keluarga (kk)
Tahun Lahir ibu *
Ibu Kandung, sesuai data di kartu keluarga (kk)
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan Ibu *
Ibu Kandung
Pekerjaan Ibu *
Ibu Kandung
Kondisi Ibu *
Kondisi Ibu Kandung
Penghasilan Ibu (Rp) *
penghasilan Ibu kandung rata-rata per bulan
No. HP Ibu
bagi yang ibu kandungnya meninggal dunia, diisi tanda strip -
Nama Wali / Pengasuh
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Tahun Lahir Wali
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Pendidikan Wali / Pengasuh
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Pekerjaaan Wali
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Penghasilan Wali (Rp)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Dusun / Kampung (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
RT (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
RW (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Desa / Kelurahan (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Kecamatan (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Kabupaten / Kota (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Propinsi (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Kode Pos (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
No. HP (Wali)
Diisi Jika tidak tinggal bersama orangtua kandung, jika tinggal sama orangtua dikosongi saja
Golongan darah *
Golongan darah siswa
Tinggi Badan (cm) *
Tinggi Badan Siswa
Berat Badan (kg) *
Berat badan siswa
Riwayat Sakit *
Riwayat sakit Siswa
Kecacatan Siswa *
Hobi *
Hobi siswa yang paling digemari
Jarak (km) *
Jarak Rumah / Kost / asrama ke Sekolah
Transportasi *
Cara berangkat/pulang sekolah
Jumlah Kakak *
Jumlah Kakak Kandung (dihitung yang hidup saja)
Jumlah Adik *
Jumlah Adik Kandung (dihitung yang hidup saja)
Optik *
Apakah menggunakan kacamata dalam keseharian
Lensa Mata *
Buta Warna *
Sesuai keadaan
Tumpuan Tangan *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.