Request edit access
Анкета клиента
Первичная консультация
Email *
Способ связи с вами (телефон, мессенджер) *
Дата *
Ваше имя? *
В каком городе проживаете? *
Ваш возраст? *
Ваше образование? *
Ваша профессия? *
Ваше семейное положение? *
Состав семьи? *
Отметьте по возможности особенности режима сна и бодрствования, питания, двигательной и физической активности, спорта, пребывания на свежем воздухе, сексуальной жизни.  *
Есть ли у вас хронические проблемы со здоровьем, наблюдаетесь ли вы постоянно у специалистов (и каких), принимаете ли таблетки (и какие)? *
Если врач-психиатр или врач-психотерапевт назначил курс медикаментозной терапии, сообщите, что именно и как давно вы принимаете. *
Какие у вас есть страхи? Чего боитесь? *
Чем увлекаетесь? Расскажите о работе, творчестве, самореализации и т. д., о чем еще посчитаете нужным. *
Опишите свое привычное настроение, преобладающие эмоции в последнее время. *
На кого/ на что хотелось бы пожаловаться сейчас? *
Какие вопросы важно решить? Перечислите всё,  что беспокоит. *
Укажите в свободной форме, что сейчас волнует вас наиболее остро *
В случае длительной работы необходимо ставить в известность, если вы прекращаете или начинаете медикаментозное лечение, т. к. это влияет на ход рабочего процесса.

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms