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【ゆい社労士事務所】精神障害の方向け面談用フォーム
ゆい社労士事務所です。
この度は面談のご予約誠にありがとうございます。
可能な範囲でこちらの質問にご回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。
メールアドレス *
お名前 *
お名前フリガナ *
ご住所 *
お電話番号 *
身体障害者手帳・精神障害者手帳・療育手帳のいずれかをお持ちですか？ *
Required
障害のために初めて病院に受診した日を教えてください。
（明確に分からない時は大体の時期で大丈夫です） *
MM
/
DD
/
YYYY
障害のために初めて病院に受診した日に加入していた年金の種類は何でしたか？ *
福祉サービスを利用していますか？
※障害者自立支援法に規定する自立訓練・共同生活援助・共同生活介護・在宅介護・在宅介護等
 *
特別支援学級・特別支援学校に通っていたことがありますか？
※ある場合は通っていた時期も記載ください　例：小学校
 *
同居の方がいますか？ *
現在の勤務状況  *
日常生活の状況
７つ質問がございます。詳細にお答えをいただけますと幸いです。
①食事の状況を詳細について
３食摂れているか・ご自身で食事を用意できているか・栄養バランスはとれているか等詳細を教えてください。
 *
②身辺の清潔さについて
毎日着替え・入浴・歯磨きはできるか・定期的に掃除・洗濯・洗い物はできているか等教えてください。
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③金銭管理と買物について
生活費を出している方は誰か・適切に買い物ができているか（同じものを買ってしまわないか・衝動買いをしないか）等教えてください。
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④通院と服薬について
一人で通院できるか・薬を自分で管理できるか等教えてください。
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⑤コミュニケーションについて
家族と意思疎通が出来ているか・他人と会話をすることに問題ないか・発病前後で交友関係に変化はないか等教えてください。
 *
⑥身辺の安全保持と危機対応について
自殺願望はあるか・災害時に適切な判断や行動ができるか・注意力の低下は無いか・怪我をする頻度は高くないか等教えてください。
 *
➆社会性について
１人で電車やバスに乗って病院/区役所にいけるか・必要な物を忘れてしまうことはないか等教えてください。
 *
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