Request edit access
Podání žádosti o paruku
Email address *
Použitím tohoto formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů
Vaše jméno:
Ulice
Město
PSČ
Telefon
Rok narození
Důvod Vaší žádosti o paruku, Váš příběh?
Vlivem jaké nemoci jste přišel/la o vlasy - diagnóza?
O jakou délku a odstín paruky žádáte?
Mohu se dostavit na osobní měření od vlásenkářky v Praze (pokud se ze zdravotních důvodů nemůžete dostavit na měření, zašleme Vám na uvedený e-mail požadované míry, které je nutné pro výrobu paruky):
RECYKLACE PARUKY - Souhlasím s případným vrácením paruky od Nadačního fondu GRÁCIE z pokud paruku již nebudu potřebovat (tzv. recyklace, paruku použijeme po úpravě pro jinou žadatelku)
Zde nahrajte Vaše fotografie - 1x aktuální foto a 1x foto před ztrátou vlasů (případně vzor, jak by měla paruka vypadat). Nahrajte minimálně dvě fotografie. (Povolené soubory jpg a png, max 1Mb)
AKTUÁLNÍ FOTO:
FOTO PŘED ZTRÁTOU:
Souhlasím s pořizováním foto -video materiálu v souvislosti s předáním paruky Nadačním fondem GRÁCIE. Materiál bude následně použit pro prezentaci Nadačního fondu, nebo partnerů, k představení jeho činnosti a motivaci dárců a dalších nemocných pacientů, kteří pomoc potřebují.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service