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꽃잎위에선한의원 다이어트 비대면 진료 설문지

안녕하세요. 제주다이어트클리닉 꽃잎위에선한의원입니다.

<꽃잎위에선한의원 비대면 진료 절차 안내>  
- 아래 설문지 작성 후 제출하시면 원장님이 내용 확인 후 전화를 드립니다.
- 설문지를 바탕으로 꼼꼼한 진료 상담을 진행하여 환자에 맞는 치료 방법을 결정합니다.
- 진료비는 방문수납 혹은 계좌이체 가능합니다.

주소 : 제주특별자치도 제주시 노형로 407 노형타워 2F 203호
문의 : 064-749-8000, 746-8100
진료시간  
월·목·금 오전 9:30 ~ 저녁 6:00
화요일 오전 9:30 ~ 저녁 8:30
토요일 오전 9:00 ~ 오후 2:00
※ 수요일·일요일·공휴일 휴진
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이름 *
생년월일 *
MM
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DD
/
YYYY
성별 *
휴대폰번호 (예시 : 010-0000-0000) *
한약 배송받으실 주소를 적어주세요. *
키/체중 *
원하는 목표 몸무게 *
원하는 한의원 진료상담시간을 적어주세요.       *
(예약이 밀릴 경우 상담시간이 변경될 수 있습니다.)
* 아래 항목들을 읽고 해당되는 것에 모두 체크해 주세요.
1.고교시절 몸무게는 얼마인가요? *
2.과거에 앓았던 질병이나 수술 병력이 있나요? *
3.현재 앓고계신 질병이나 드시는 약을 적어주세요. *
4. 하루에 몇 번 식사를 하십니까? (식사대용 음식도 포함) *
5. 식사 시 어떤 음식을 주로 드십니까? *
Required
6. 식사 습관이 비교적 일정하십니까? *
7. 식사습관은 어떻습니까? *
8. 배가 고플 때 나타나는 증상을 모두 고르세요. *
Required
9. 어떤 종류의 간식을 주로 드십니까? *
Required
10. 일주일에 외식은 몇 번 정도 하십니까? *
11. 한 달에 술은 얼마나 자주 마십니까? *
12. 한 번 마실 때 주량이 어떠합니까?
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13. 음료수는 어떤 종류를 자주 마십니까? *
14. 스트레스를 받으면 식사량이 늘어납니까? *
15. 현재 어떤 운동을 하고 있습니까? *
16. 운동하고 있다면 일주일에 몇 번 정도 운동하십니까?
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17. 생리주기는 어떻게 되십니까?
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18. 생리기간은 어느 정도입니까?
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19. 생리통은 있습니까?
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19-1. 생리 시 진통제를 복용하십니까?
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19-2. 생리 며칠째 하루 몇 알 정도 드십니까?
20. 평균 배변횟수는 몇 번 입니까? *
21. 자주 붓습니까? *
22. 자주 붓는 부위를 모두 고르세요 *
Required
23. 가장 몸이 편하다고 생각되는 몸무게를 적어 주세요 *
 (           )kg
24. 20세 이후 가장 적게 / 가장 많이 나갔던 몸무게를 적어 주세요 *
최소 (        )kg, 최대 (          )kg에 도달
25. 가장 고민하는 부위를 모두 체크해 주세요 *
Required
26. 이전에 하신 다이어트가 있다면 체크해 주세요 *
26-1 (      )일에 (      )kg 감량 *
27. 본인이 생각하는 체중이 증가한 가장 큰 이유는? *
28. 마지막 출산 후 체중 변화가 있었습니까?
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29. 기타 요청사항이 있으십니까?
30. 개인정보제공에 동의하십니까?(비대면 진료 시 필수) *
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