Request edit access
แบบรายงานความเสี่ยงรพ.ฝาง -2
ID *
_ _ _ _ _ _-_ _-_ _ _ (พิมพ์ขีดกลางที่คั่นด้วยครับ เช่น 601106-01-001)
Your answer
ประเภท *
1=ทั่วไป (non clinic ) 2=คลินิกทั่วไป 3=คลินิกเฉพาะโรค
Your answer
โปรแกรม *
1=ENV (สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย อุปกรณ์เครื่องมือ 2=HRD (ด้านการบริหารคน เงิน ของ) 3=IC (การป้องกันควบคุมการติดเชื้อในรพ.) 4.1pctสูติกรรม 4.2 PCT ศัลยกรรม 4.3 PCT อายุรกรรม 4.4 PCT กุมารเวชกรรม 4.5 PCT ศัลยกรรมกระดูก/ตา/หูคอจมูก/ทันตกรรม 4.6 ทางคลินิกอื่น เช่น lab/xray 5= IFM (เวชระเบียน/สารสนเทศ) 6=ข้อร้องเรียนและพิทักษ์สิทธิ 7=PTC (ระบบยา)
Your answer
TG
1=dead 2= refer 3=readmit 4=revisit 5=unplanCPR 6= unplane ETT 7=unplanICU 0= ไม่ไช่ ทั้งเจ็ดข้อ
Your answer
ประเด็นความเสี่ยง *
Your answer
รุนแรง
ระดับรุนแรง ความเสี่ยงคลินิก : A=เสี่ยง B=ผิดพลาดไม่ถึงผู้ป่วย C=ผิดพลาดถึงผู้ป่วยแต่ไม่เกิดอันตราย D=ต้องเฝ้าระวัง E=อันตรายชั่วคราวต้องรักษา F=ต่องนอนรพ.หรือนอนนานขึ้น G=พิการ H=ต้องช่วยชีวิต I=เสียชีวิต • ระดับความรุนแรงความเสี่ยงทั่วไป: 1=สูญเสีย<10,000/ผลกระทบเล็กน้อย ทราบภายในองค์กร 2=10,001-50,000/บุคคลภายนอกทราบเรื่อง 3=50,001-100,000/กระทบต่อชื่อเสียงภาพลักษณ์องค์กร มีแนวโน้มถูกฟ้องร้อง 4=100,001-1,000,000/ร้องเรียนองค์กรวิชาชีพ สื่อมวลชน หรือหน่วยราชการที่ควบคุมรพ. 5=>1,000,000/ถูกฟ้องร้อง
Your answer
hn
Your answer
เหตุการณ์
ระบุวันที่ เวลา ใคร ทำอะไร ที่ไหนโดยสรุป
Your answer
หน่วยงานต้นเหตุ
ระบุเป็นรหัสหน่วยงาน
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms