Request edit access
Instagram広告限定キャンペーン予約フォーム
LBSホワイトニングにご興味を持ってくださり誠にありがとうございます。

当ページからご予約をして頂くと通常2回照射¥8,800(税込)のところ、初回特別料金2回照射¥2,400(税込)でホワイトニング ができます。

この機会にぜひ、LBSホワイトニングをご体験ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
フリガナ *
LINE ID *
年代 *
お電話番号 *
ご来店希望日 *
MM
/
DD
/
YYYY
ご来店希望時間 *
カウンセリングを含め所要時間は約60分です。
ご利用人数 *
ホワイトニングの経験はありますか? *
その他ご質問などがあればお気軽にご記入下さい。 *
必ずお読み下さい
[注意事項]
・仮予約になりますので、予約確定のご連絡をお待ち下さい。
・ご予約は前日の15時までとなっております。
・当日ご予約希望の場合は直接、店舗までご連絡をお願い致します。
・店舗から予約確定の連絡がない場合は、お手数ですが直接お電話かLINEにてご連絡をお願い致します。
・ご変更、キャンセルがある場合は前日の15時までに直接、店舗までご連絡をお願い致します。

[店舗情報]
店名:LBSホワイトニング吉祥寺店
TEL:090-6491-4182
アケセス:東京都武蔵野市御殿山1-2-1 デュープレックスリズ1401 
     吉祥寺駅公園口 徒歩5分
公式LINE:@zfj7962x
HP:https://lbs-whitening.net

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report