แบบฟอร์มความสนใจรับการรักษาด้วยเครื่องมือจัดฟันใส (Clear Aligner)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ลงทะเบียนเพื่อแสดงความสนใจในการจัดฟันใส และรับการติดต่อกลับเพื่อนัดหมายปรึกษาเบื้องต้น

คลินิกทันตกรรมจัดฟัน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

เครื่องมือจัดฟันใส เป็นเครื่องมือจัดฟันชนิดถอดเข้าออกได้ ทำจากพลาสติกใส ที่ออกแบบมาพิเศษตามแต่ละบุคคลเพื่อให้เกิดการเคลื่อนที่ของฟัน

ข้อดี

- ทันตแพทย์นัดมาตรวจเครื่องมือและรับเครื่องมือชุดถัดไป ทุกๆ 2 เดือน

- สวมใส่สบาย ลดการระคายเคืองต่อช่องปาก

ราคา

- ในเวลาราชการ 50,000 บาท (แบ่งชำระ 5,000 บาท 10 ครั้ง)

- นอกเวลาราชการ 60,000 บาท (แบ่งชำระ 6,000 บาท 10 ครั้ง)

ชื่อ-นามสกุล (Name - Surname) *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ (Contact Phone Number) *

ไลน์ (Line contact)

อายุ

ท่านเคยจัดฟันมาก่อนหรือไม่? *

เคยจัดฟันมาก่อน (Yes, previously)

ไม่เคยจัดฟันมาก่อน (No, never)

ท่านสนใจการจัดฟันใสเพื่อแก้ไขปัญหาใดเป็นหลัก? (เลือกได้หลายข้อ) *

ฟันซ้อนเก (Crowding)

ฟันห่าง (Spacing)

ฟันยื่น/ฟันเหยิน (Protrusion/Overjet)

ฟันสบคร่อม (Crossbite)

ฟันสบลึก (Deep bite)

ฟันสบเปิด (Open bite)

จัดเพื่อปรับปรุงรอยยิ้มโดยรวม (Aesthetic improvement)

อื่นๆ (โปรดระบุ)

Required

ระดับความเร่งด่วนที่ท่านต้องการเริ่มการรักษา

เลือกช่วงเวลาเข้ารับการรักษา *

ในเวลาราชการ (50,000 บาท แบ่งชำระ 5,000 บาท 10 ครั้ง ไม่จำกัดจำนวนชิ้น)

นอกเวลาราชการ (60,000 บาท แบ่งชำระ 6,000 บาท 10 ครั้ง ไม่จำกัดจำนวนชิ้น)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report