On-line registrace Praktický lékař Spořilov
V SOUČASNÉ CHVÍLI JE KAPACITA NAŠÍ ORDINACE NA SPOŘILOVĚ NAPLNĚNA. REGISTRUJEME DO NAŠÍ ORDINACE NA CHODOVĚ. POKUD VYPLNÍTE TENTO REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ, AUTOMATICKY VÁS OBJEDNÁME V ORDINACI NA CHODOVĚ (ordinacePRAHA.cz, poliklinika Šustova 1930/2, u metra Chodov).!

RIGHT NOW, WE ONLY REGISTER NEW PATIENTS TO OUR CLINIC IN CHODOV. OUR CAPACITY IN SPORILOV IS FULLY BOOKED. IF YOU FILL IN THIS REGISTRATION FORM, YOU MUST COUNT WITH THE FACT, THAT WE WILL BOOK APPOINTMENT FOR YOU IN OUR CLINIC IN CHODOV (ordinacePRAHA.cz, policlinic Šustova 1930/2, near metro station Chodov).


Podmínky registrace:

Podmínkou pro registraci nového pacienta v našem zdravotnickém zařízení je platné zdravotní pojištění v ČR u kterékoli z našich smluvních zdravotních pojišťoven (VZP, VoZP, ČPZP, OZP, ZPMV, RBP).

Zákon umožňuje změnu registrujícího lékaře maximálně jednou za 3 měsíce. Vyhrazujeme si právo pozdržet Vaší registraci v případě, že zjistíme, že tato zákonná lhůta ještě neuplynula a zaregistrovat Vás až k možnému datu po uplynutí této lhůty. Tyto údaje zjišťujeme online komunikací přímo se zdravotní pojišťovnou. V případě Vaší nespokojenosti s našimi službami se můžete po uplynutí dalších 3 měsíců opět registrovat k jinému lékaři.

Vyhrazujeme si právo odmítnout registraci pacienta v souladu s §48 Zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.

Registrací dáváte společnosti Praktický lékař Spořilov s.r.o. souhlas se zpracování poskytnutých údajů k zajištění zdravotní péče a souvisejících služeb. Praktický lékař Spořilov s.r.o. se zavazuje tyto údaje neposkytnout žádné třetí straně.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno / First name *
Příjmení / Last name *
Titul / Title
číslo pojištěnce ("rodné číslo") / ID number of the insurance card *
Zdravotní pojišťovna / czech health care  insurance *
Adresa trvalého bydliště - ulice a číslo / permanent residence address - street and number *
Město trvalého bydliště / permanent residence city *
PSČ trvalého bydliště / permanent residence ZIP code *
Adresa přechodného bydliště - ulice a číslo / temporary residence - street and number
Město přechodného bydliště / city of temporary residence
PSČ přechodného bydliště / ZIP code of temporary residence
Jméno a místo působení předchozího registrujícího lékaře  / name and street of the previous registering general practitioner
stačí ulice nebo jméno polikliniky / street name is sufficient
Souhlasím s vyžádáním výpisu z dokumentace od předchozího registrujícího lékaře / I agree herewith, that I allow you to ask for a medical report from the previous registering GP.
Tímto urychlíme proces převzetí na naší péče / This will help us to fasten the process of taking you into our care.
Mobilní telefon / cell phone number *
E-mail / e-mail *
Odkud jste se o nás dozvěděl/a? / Where did you hear about us?
Clear selection
Důvod registrace u nás / Why do you register in our clinic?
Clear selection
Marketingový kód / Marketing code
vložte jen pokud máte / fill in if you have one
Odesláním tohoto formuláře závazně souhlasím s registrací v ordinaci společností Praktický lékař Spořilov s.r.o. a jsem odhodlán ji stvrdit svým podpisem registračního lístku. / By submitting this form I confim my decision to be registered with the medical provider Prakticky lekar Sporilov s.r.o. *
Zdravotní pojišťovna umožňuje změnu registrace k jinému lékaři nejdříve za další 3 měsíce. / You can change your registration to another medical provider earliest in another 3 months.
Required
Odesláním tohoto formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů společností Praktický lékař Spořilov / By submitting this form I agree to the processing of personal data by the medical provider Prakticky lekar Sporilov *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.