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Histórico Emocional & Quadro Sintomático
IMPORTANTE: Suas respostas serão mantidas em sigilo e confidencialidade. 
Nome e Sobrenome *
WhatsApp.  *
Certifique-se de que o número está correto.
Qual sua idade *
Qual sua profissão *
Estado Civil / Nome do Cônjuge — Se houver
NÚCLEO DA DOR

Pensamentos negativos (0 quase nunca – 10 o tempo todo)

Não travam nada
Travam completamente
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SINTOMAS E RISCO
(Opcional) Se quiser, descreva em poucas palavras: _________ (Resposta curta)
TRATAMENTO E MOTIVAÇÃO
Você faz algum tratamento psicológico ou psiquiátrico atualmente?
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Você usa alguma medicação para ansiedade, depressão ou sono? Qual?

De 0 a 10, quanto você realmente quer mudar essa situação?

Nada
Muito
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EXPECTATIVA E FOCO

A partir dessas perguntas, quanto você acredita que o Sílvio Hipnólogo pode ajudar você?

(0 nada – 10 totalmente)

Nada
Totalmente
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Como você chegou até mim?
Se você pudesse melhorar apenas UMA coisa agora, qual seria? *
Por que você me procurou? Descreva em suas palavras.
Qual seu melhor email?
Cidade onde mora:
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