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2016/11/13 北埼玉ノード大会エントリーフォーム
メンバー全員が2017年7月1日現在で19歳以下であること。(誕生日が1997年7月2日以降であること)
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チーム名
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参加チャレンジ
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ワールドリーグ・サッカー オープン
ワールドリーグ・サッカー ライトウェイト
ワールドリーグ・レスキュー Line
ワールドリーグ・レスキュー Maze
ワールドリーグ・OnStage
日本リーグ・サッカー ビギナーズ
日本リーグ・レスキュー
日本リーグ・OnStage
参加ノード
*
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北埼玉ノード
チーム活動拠点名称(団体名等)
*
学校名や教室名。個人参加の場合は個人と記入してください。
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チーム活動拠点郵便番号
*
例 : 999-9999 半角でお願いします。
Your answer
チーム活動拠点住所
*
例 : 埼玉県さいたま市xxx区yyy 999番地
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チーム活動拠点電話番号
*
例 : 9999-99-9999 半角でお願いします。
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メンター氏名
*
学校や教室の先生、保護者等。
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メンター氏名フリガナ
*
全角カナでお願いします。
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メンターメールアドレス
*
※エントリーされると必ずこのアドレスに返信します。数日以内にメール返信が無い場合は次のアドレスから埼玉ブロックにお問い合わせ下さい。
http://www.rcjj-saitama.org/inquiry
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メンター緊急連絡先
*
出来ればメンターの携帯番号を登録お願いします。
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メンバー1氏名
*
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メンバー1氏名フリガナ
*
全角カナでお願いします。
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メンバー1 生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
メンバー1 学校名学年
*
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メンバー2氏名
*
日本リーグレスキューにおいて、1人で参加する場合メンバー2にはメンバー1と同じ情報を入力してください。
Your answer
メンバー2フリガナ
*
全角カナでお願いします。
Your answer
メンバー2 生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
メンバー2 学校名学年
*
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メンバー3氏名
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メンバー3フリガナ
全角カナでお願いします。
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メンバー3 生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
メンバー3 学校名学年
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メンバー4氏名
Your answer
メンバー4フリガナ
全角カナでお願いします。
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メンバー4 生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
メンバー4 学校名学年
Your answer
メンバー5氏名
Your answer
メンバー5フリガナ
全角カナでお願いします。
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メンバー5 生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
メンバー5 学校名学年
Your answer
6名以上のメンバーがある場合は、メンバー情報を補足下さい。
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自己紹介
チームのロボカップジュニアでの過去の受賞履歴や、大会に向けての抱負等。
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メンターとチームメンバー全員が「メディア露出承諾書」および「安全管理に関する承諾」の内容を承諾しました。
*
本大会は「メディア露出承諾書」および「安全管理に関する承諾」にご承諾頂いた方のみエントリー可能です。 「メディア露出承諾書」 次のリンクから「メディア露出承諾書」を表示し、内容を確認して下さい。
https://drive.google.com/file/d/0B-0-hTo-SjCeMmVCOFJSRzRkazQ/edit?usp=sharing
「安全管理に関する承諾」 大会参加中、参加者は持ち込み機材の安全管理に配慮すること。 持ち込んだ機材の漏電、発火、爆発などによる大会参加者や会場などへ傷害、損害を与えた場合、 今大会への参加資格喪失および損害賠償責任を負うこと。※個人賠償保険などへの加入をお勧めします。 各チームメンターはメンバーに対し、上記安全管理指導を参加前にあらかじめ行うこと。
メンターとチームメンバー全員が「メディア露出承諾書」および「安全管理に関する承諾」の内容を承諾しました。
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