Request edit access
病院見学申込

浅ノ川総合病院（初期臨床研修医）

病院見学を随時受付中です。

ご希望の方は下記項目にご入力の上、「送信」ボタンを押下ください。

※2週間前までにお申込みをお願いします。2週間以内のお申込みにつきましてはご相談ください。

①現地での見学　　平日（月～金）　8：30～16：00　　

②オンライン見学　　第2・4木曜日指定　14：00～16：00

Sign in to Google to save your progress. Learn more
現地またはオンラインのご希望 *
お名前 *
フリガナ *
大学名 *
学年 *
電話番号 *
メールアドレス *
ご入力いただいたメールアドレスに、1週間以内に申込受付メールを送らせていただきます。
見学希望日（第1希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日（第2希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日（第3希望）
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望診療科 *
下記からご選択のうえ、ご入力をお願いします。
内科（消化器）、内科（糖尿病内分泌）、腎臓内科、脳神経内科、外科、整形外科、脳神経外科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、循環器内科（金沢循環器病院）、麻酔科、皮膚科、救急

※複数希望がある方は、希望順をご明記ください。（記入例：①整形外科　②脳神経外科　③救急）
※希望診療科がない場合は、「希望なし」とご入力ください。研修医に１日ご同行いただきます。
見学希望施設（任意）
その他、ご希望やご質問（任意）
お申込みありがとうございます。
数日中にご記載いただいたメールアドレスへご連絡させていただきます。
1週間以内にメールが届かない場合は、お手数ですが下記までご連絡をお願いいたします。

医療法人社団浅ノ川　浅ノ川総合病院
総務課　臨床研修担当
Tel       076-252-2101
Mail 　info@asanogawa-gh.or.jp
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms