Objednávka k očkování - MUDr. Filip Špliňo, ambulance praktického lékaře

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulář slouží k objednávce očkování

Jméno a Příjmení: *

Rodně číslo *

Jste registrován/a v naší ambulanci? *

Ano

Telefonní číslo či email (nutné pouze u neregistrovaných)

O jaké očkování máte zájem? (lze zaškrtnout i více možností)

Očkování proti pneumokokovi - bakterie způsobující zápaly plic (hrazeno ZP nad 65 let)

Očkování proti chřipce na sezonu 2025/2026 (hrazeno ZP pojištěncům nad 65 let, zdravotnickým pracovníkům a lidem s chronickými onemocněními)

Očkování proti covid-19 na sezonu 2025/2026 (hrazeno ZP všem)

Očkování proti tetanu (hrazeno ZP všem)

Očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu, černému kašli a záškrtu (hrazeno pacientem)

Očkování proti klíšťové encefalitidě (hrazeno ZP nad 50 let)

Očkování proti infekční žloutence typu B (ročníky 1990 a mladší v ČR povinně očkováni v dětském věku)

Očkování proti infekční žloutence typu A (hrazeno pacientem)

Očkování proti infekční žloutence typu A i B (hrazeno pacientem)

Očkování proti pásovému oparu (hrazeno pacientem)

Očkování proti meningokokovi (vhodně zejména pro adolescenty a mladé dospělé)

Očkování proti rakovině děložního čípku

Očkování proti choleře (očkování je prováděno pitím tekutiny)

Other:

Poznámka:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report