自我狀態檢查表

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自我狀態檢查表

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姓名全名

自己想要詢問的問題陳述

家中是否有神明廳

是

否

Other:

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家中神明廳敬拜的姓氏祖先

家中神明廳敬拜的神像聖名為

家中是否每天都會敬拜祖先

是

否

Other:

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家中是否每天都會敬拜神像

是

否

Other:

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自己目前是否居住在戶籍地，還是承租處？

戶籍地

戶籍地有上述問題的神明廳

承租處

Other:

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回到家中後，是否容易感到疲憊、提不起勁、容易有情緒

是

否

Other:

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自己是否容易有以下的徵狀（複選題）

容易思緒混亂

常常無法思考

容易恍神放中

容易感到無來由的壓抑感

任何事情都會讓自己慌亂

專注力無法集中

情緒起伏動盪大

記憶力越來越差

學習能力不如以往

忘東忘西

很容易有負面性想法

很容易踢到、撞到、跌倒、受傷

很常生病

很容易受到驚嚇

常常發生大小意外

不容易入睡

想睡時睡不著

越睡越累

淺眠

多夢（亂夢）

睡到一半會抽筋

手腳長期冰冷

常常感到頭昏腦脹

身體會不自覺地歪腰駝背

肩膀長期緊繃

下眼袋越來越深

手掌不滿青色或紫黑色青筋

手掌整個偏白色，不是粉嫩的顏色

Other:

家人是否也有上述的問題

是

否

Other:

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家人之間有沒有任何不順的共通點？（複選題）

工作運勢都不好

都存不到錢

都有負債問題

都有慢性病問題

都很容易生病

都很容易有大小意外

都很容易有情緒和紛爭

都找不到感情對象

感情都走不長久就分手了

婚姻都走不長久就離婚了

無法順利生育小孩

氣色和運勢感覺都很差

Other:

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