諮商實習［督導聘書］及［督導時數證明］申請
上學期１２月２０日截止申請（預定１月５日前核發聘書） ，下學期５月２０日截止申請（預定６月５日前核發聘書），遇假日順延

＊若有需要系上開立［個別督導時數證明］，可於申請督導聘書時同步申請。
並於上學期2/5前(下學期7/5前)，檢附列有受督導日期&起迄時間、當次受督導時數小計、督導簽名之簽到表，最後由單位主管簽名認證後，送交系辦做為系上審核時數依據。
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姓名 *
學號 *
手機 *
0912356789
實習機構名稱 *
請寫全名（如：國立台灣大學）
實習單位（社區機構本題可不填）
如：學輔中心、輔導室、精神科
機構地址 *
請於地址前加郵遞區號
實習類別 *
需發聘  行政督導1
請依實際狀況，填入督導姓名  +   正確職稱，如：ＯＯＯ諮商心理師／臨床心理師／社工師／醫師／主任／專任輔導教師 ….等。 ( 注意！！！  名字打錯無法補發)
需發聘  行政督導2
請依實際狀況，填入督導姓名  +   正確職稱，如：ＯＯＯ諮商心理師／臨床心理師／社工師／醫師／主任／專任輔導教師 ….等。 ( 注意！！！  名字打錯無法補發)
需發聘  諮商督導1
請依實際狀況，填入督導姓名  +   正確職稱，如：ＯＯＯ諮商心理師／臨床心理師／社工師／醫師／主任／專任輔導教師 ….等。 ( 注意！！！  名字打錯無法補發)
請填寫 諮商督導1 之專業證照字號(例如：諮心字第005678號)，學校主任及專任輔導老師請填教師證字號及服務年資
需發聘  諮商督導2
請依實際狀況，填入督導姓名  +   正確職稱，如：ＯＯＯ諮商心理師／臨床心理師／社工師／醫師／主任／專任輔導教師 ….等。 ( 注意！！！  名字打錯無法補發)
請填寫 諮商督導2 之專業證照字號(例如：諮心字第005678號)，學校主任及專任輔導老師請填教師證字號及服務年資
督導期間（開始） *
※督導聘書分上、下學期獨立申請，僅提供本學期開始督導日期即可。
MM
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DD
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YYYY
督導期間（結束） *
※督導聘書分上、下學期獨立申請，僅提供本學期結束督導日期即可。請務必注意結束的年份是否正確
MM
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DD
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YYYY
督導時數證明
可複選，督導有需要系上提供時數證明時才需申請，上學期請於2/5前(下學期請於7/5前) 遇假日順延，檢附：經實習單位主管及該名督導簽名過之督導時數紀錄表，給系上審核時數。
備註
特殊狀況說明
＊本校研究發展處產學合作與職涯發展組通知系上：為配合本校參加QSIU（QS Intelligence Unit，大學聲譽問卷調查），實習督導屬於廣義的雇主，也是重要利害關係人之一，後續學校會聯繫詢問該督導是否願意參加此項調查，因此需要請同學協助提供可填寫問卷的督導姓名及E-Mail。

（此人選原則上是以行政督導為主，但仍尊重機構的人選意願）
協助問卷調查之督導姓名 *
督導E-Mail
 *
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