Ocena stopnia akceptacji u osób ze schorzeniami dermatologicznymi
Witam! Jestem studentką Zdrowia Publicznego na WUM. Chciałabym gorąco zaprosić do wypełnienia tej anonimowej ankiety. Badania przeznaczone jest dla osób z trądzikiem, łuszczycą i atopowym zapaleniem skóry. Wyniki posłużą mi do napisania pracy magisterskiej. Proszę o zaznaczanie jednej odpowiedzi, chyba że w poleceniu jest inaczej. W pytaniach nr 10-17 proszę ustosunkować się do każdego stwierdzenia zaznaczając na skali od 1 do 5 liczbę, która najlepiej określa Pana/Pani obecny stan. Każda odpowiedź jest dobra o ile jest prawdziwa. Z góry dziękuję.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Rok urodzenia *
2.Płeć *
3. Wykształcenie *
4. Twoja choroba: *
5. W jakim wieku po raz pierwszy zauważyłeś oznaki choroby? *
6. Czy ktoś w Twojej rodzinie również ma ta sama dolegliwość? *
7. Czy ze względu na chorobe jesteś pod stałą opieką lekarza dermatologa? *
(jeśli „nie-…” przejdź do pytania 9)
Required
8. Jak często chodzisz na wizyty?
Clear selection
9. W jakich miejscach pojawiają się zmiany skórne związane z chorobą? *
(możliwość wielokrotnego wyboru)
Required
10. Mam kłopoty z przystosowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę. *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
11. Z powodu swojego stanu zdrowia nie jestem w stanie robić tego, co najbardziej lubię. *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
12. Choroba sprawia, że czasami czuję się niepotrzebny. *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
13. Problemy ze zdrowiem sprawiają, że jestem bardziej zależny od innych niż tego chcę. *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
14. Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla swojej rodziny i przyjaciół. *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
15. Mój stan zdrowia sprawia, że nie czuję się pełnowartościowym człowiekiem.                                                                     *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
16. Nigdy nie będę samowystarczalnym w takim stopniu, w jakim chciałbym być. *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
17. Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby *
zdecydowanie zgadzam sie
zdecydowanie nie zgadzam sie
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms