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Web問診票(お子様用)
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当院はお子さんを、むし歯から守るための歯医者さんです。
その実現のためには、ご家族みなさまの協力が必要となります。
当院を受診される場合は、以下のお約束をお願いします。
☆お子さんの“むし歯ゼロ”を目指すためには、日々の生活が一番大切です。
①定期的なメンテナンスを受けること。(通常3ヶ月に1回)メンテナンス内で交わした約束を出来る限り守りましょう。
②当院に通うすべての方のために、お約束時間(予約)を守ってください。変更がある場合は2日前までにご連絡をお願いいたします。
③4歳以下のお子さんは、なるべく午前中に予約をお願いいたします。

上記承認事項にご同意いただけますか *
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生年月日 *
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医院からの緊急連絡先の電話番号を記入していただけますか *
ご予約日をメール(SMS)でお届けします。
配信をご希望される場合、その携帯電話番号をご記入ください。
(緊急連絡先用と同じ場合でもご記入お願いします。ご記入がない場合は「配信希望なし」とさせていただきます)
保護者氏名 *
兄弟姉妹の氏名
1-1どうなさいましたか
(複数回答可)
1-2 1-1の内容を詳しく教えてください *
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