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Highland Life 申込フォーム
以下、必要事項をご入力ください。
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Email *
参加者氏名（漢字） *
例：神田　花子
参加者氏名（カナ） *
例：カンダ　ハナコ
参加者氏名（ローマ字）
 *
例：Kanda Hanako
性別 *
生年月日 *
生年月日を西暦からご入力ください。

例：1990/10/15
参加時年齢 *
ご希望コース *
※フレンズコースにてご参加の場合：ご参加する方全員のお申し込みが必要となります。
　お手数ですが、ご参加者様お一人おひとりでお申し込みフォームをお送りください。

※中高生でご参加の方は、プライベートコース（保護者同伴）またはフレンズコース（保護者同伴）をお選びください。保護者同伴ではない場合は、ご参加いただけませんのでご注意ください。
同伴する保護者様のお名前は「備考」にご記入ください。

※保護者様もレッスンへご参加ご希望の場合には、ご引率料金ではなく、フレンズコースとして一般の受講料金が適応されますのでご注意ください。
該当レベル *
ご希望泊数 *
ご希望日程 *
ご希望の日程をお知らせください。
尚、お申し込みの締め切りは研修開始日より　3週間前　となります。

例）
候補①　〇〇年△△月◇◇日～◇◇日
候補➁　〇〇年△△月◇◇日～◇◇日
候補③　〇〇年△△月◇◇日～◇◇日

※レベル別グループコースをお申込の場合は、
「開講状況はこちら」を参照し、ご希望の参加日程をご記入ください。
郵便番号 *
ご住所 *
都道府県からご記入ください。
電話番号 *
緊急連絡先 *
フレンズコースご参加の方
一緒にご参加の方のお名前をご入力ください。
フレンズコースご参加の方
お部屋のご用意について、ご希望をご選択ください。
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フレンズコースご参加の方
お支払い方法について以下よりご選択ください。
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交通手段 *
ご来館手段を以下よりご選択下さい。
※プログラムは基本的に、開始時刻 11：00（1泊2日）・16：00（2泊3日以上）／終了時刻 12：30（全泊数） を予定しています。プログラム開始時刻に間に合うようにお越しください。
新白河駅からの無料送迎バス利用をご選択された方(往路）
※定期送迎バスの詳細については こちら よりご確認ください。新白河駅からの所要時間は40分程です。
※1泊2日でご参加の場合は1便、2泊3日以上でご参加の方は3便をご選択いただくとチェックインまでスムーズなご案内となります。
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新白河駅までの無料送迎バス利用をご選択された方(復路）
※定期送迎バスの詳細については こちら よりご確認ください。
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食物アレルギーについて
 *
食物アレルギー「あり」をご選択された方
上記該当食材とその程度（微量や加熱の有無）をお知らせください。

<記入例>
エビ・カニ：出汁もエキスも摂取不可、揚げ油の共有も不可
魚：生のみ不可。出汁などは可
ナッツ：油も不可

※必要に応じて、メールまたはお電話にてお問い合わせさせていただく場合がございます。
参加履歴 *
Highland Life語学研修の参加履歴についてご回答ください。
TOEIC・英検 受験実績
例：TOEIC　500点（2023年7月）
　　英検　準2級
備考
その他上記質問以外で、ご要望等がある際にはこちらへご記入ください。
※中高生でご参加の方は、同伴する方のお名前と続柄をこちらへご記入ください。
　（例：神田　礼子　母）
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