Request edit access
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ, WYSŁAĆ- ZOSTANIE WYSŁANY NA ADRES E-MAIL PODANY WE WNIOSKU, WYDRUKOWAĆ, PODPISAĆ I DOSTARCZYĆ DO SIEDZIBY FUNDACJI ROZWOJU ŚLĄSKA OSOBIŚCIE LUB POCZTĄ. NIE DRUKOWAĆ DOKUMENTU Z AKTYWNEGO LINKU.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NUMER WNIOSKU (wypełnia Fundacja Rozwoju Śląska) 
DATA WPŁYWU WNIOSKU (wypełnia Fundacja Rozwoju Śląska) 
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię/Imiona, Nazwisko
*
PESEL *
DATA, MIEJSCE URODZENIA *
TELEFON KONTAKTOWY (lub numer telefonu rodzica/opiekuna prawnego w przypadku osoby małoletniej) *
ADRES E-MAIL (lub adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego w przypadku osoby małoletniej) *
II. ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
WOJEWÓDZTWO, POWIAT, GMINA
*
ULICA/NR DOMU/NR LOKALU *
KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, POCZTA *
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
URZĄD SKARBOWY; DOKŁADNY ADRES URZĘDU SKARBOWEGO *
III. DANE RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY PRZEKAZANE BĘDZIE STYPENDIUM
Imię i nazwisko posiadacza rachunku
*
NAZWA BANKU ORAZ NUMER RACHUNKU *
IV. DANE OSOBOWE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO (wypełnić, gdy kandydat do stypendium jest małoletni)
V. INFORMACJA O WNIOSKUJĄCYM (wypełnić, gdy o przyznanie stypendium dla kandydata wnioskuje organizacja)
NAZWA WNIOSKODAWCY (organizacja MN)
OSOBA/-Y UPOWAŻNIONA/-E DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
WOJEWÓDZTWO, POWIAT, GMINA
ULICA/NR DOMU/NR LOKALU
KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, POCZTA
OSOBA UPOWAŻNIONA DO SKŁADANIA WYJAŚNIEŃ
TELEFON KONTAKTOWY, ADRES E-MAIL
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZYTELNY PODPIS/-Y OSOBY/-ÓB REPREZENTUJĄCEJ/-CYCH WNIOSKODAWCĘ
VI. KATEGORIA, W RAMACH KTÓREJ KANDYDAT UBIEGA SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM *
VII. RODZAJ WYPŁATY STYPENDIUM *
VIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘĆ KANDYDATA *
IX. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM (...)
INFORMACJA RODO

Świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, iż wszelkie informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i podane na podstawie posiadanych przeze mnie dokumentów, które w razie jakichkolwiek wątpliwości w trakcie oceny wniosku, zobowiązuję się niezwłocznie przedłożyć.

Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do kontaktu w sprawie udzielenia i realizacji stypendium przez Fundację Rozwoju Śląska w Opolu oraz na potrzeby jednostek kontrolujących i nadzorujących działalność Fundacji, na żądanie tych jednostek, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.
ZGODA *
Bez tytułu
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO Wyrażam(y) zgodę / nie wyrażam(y) zgody* na przetwarzanie i upublicznienie mojego (naszego) wizerunku na stronie internetowej, w materiałach reklamowych, publikacjach, środkach masowego przekazu, itp. w celach promocji działalności Fundacji Rozwoju Śląska w Opolu oraz na potrzeby jednostek kontrolujących i nadzorujących działalność Fundacji, na żądanie tych jednostek, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia i materiały wideo nie naruszają dóbr osobistych. Wizerunek może być przetwarzany w różnych formach - elektronicznych, papierowych, kadrowania i kompozycji.
ZGODA *
ZGODA *
Bez tytułu

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO), obowiązującego od 25 maja 2018 r., informuję, iż:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Rozwoju Śląska, ul. Wrocławska 133, 45-837 Opole. Kontakt z administratorem jest możliwy także za pomocą adresu mailowego:  sekretariat@fundacja.opole.pl,

2.Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Aleksandra Cnota-Mikołajec. Kontakt z inspektorem jest możliwy za pomocą adresu mailowego: iod@fundacja.opole.pl,

3. Dane osobowe otrzymujących stypendium przetwarzane będą w celach:

- weryfikacji wniosku oraz przyznania stypendium na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO - podjęcie działań przed zawarciem umowy oraz w celu zawarcia i realizacji umowy, oraz art. 6 ust. 1 lit. f RODO - przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora.

- marketingowych oraz kontaktowych w związku z realizacją stypendium oraz promocją działalności fundacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO – osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów

4.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

a)organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działających na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,

b) podmioty realizujące zadania Administratora Danych Osobowych, takie jak: operator pocztowy, bank, urząd skarbowy, dostawca oprogramowania dziedzinowego,

c) organizacje Mniejszości Niemieckiej opiniujące wnioski, a także podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa lub z którymi podpisano umowy powierzania przetwarzania danych osobowych.

5.Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 3. W przypadkach, w których wymagają tego przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach - przez czas określony w tych przepisach.

6.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych,

7.Ma Pani/Pan prawo żądania od Administratora:

a)dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich pierwszej kopii,

b)do sprostowania (poprawiania) swoich danych,

c)do usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 17 RODO oraz art. 18 RODO,

d)  do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na zasadach opisanych w art. 21 RODO,

e)do przenoszenia danych, zgodnie z art. 20 RODO,

f)prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego,

W celu skorzystania oraz uzyskania informacji dotyczących praw określonych powyżej (lit. a-f) należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych.

8.Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, a od 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE,

9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium.

10. Zgoda jest dobrowolna.

11.Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane

X. JAKO ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU SKŁADAM  *
TAK
NIE
Zaświadczenie Koła DFK lub innej organizacji mniejszości niemieckiej, potwierdzające członkostwo dłuższe, niż 1 rok przed datą złożenia wniosku o przyznanie stypendium
Opinię Koła DFK lub innej organizacji mniejszości niemieckiej dotyczące kandydata
Opinię innej organizacji, szkoły, itp. w której udzielał się kandydat ubiegający się
Kopie dokumentów potwierdzających uzyskanie osiągnięć
Inne, istotne dokumenty mające wpływ na udokumentowanie charakteru osiągnięć kandydata ubiegającego się o przyznanie stypendium (jeżeli zaznaczono TAK w pozycji INNE ISTOTNE INFORMACJE proszę podać jakie)
XI. INNE ISTOTNE INFORMACJE
MIEJSCOWOŚĆ, DATA *
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA (PO WYDRUKOWANIU FORMULARZA WNIOSKU)
CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO (w przypadku kandydata małoletniego)
CZYTELNY PODPIS OSOBY/-ÓB REPREZENTUJĄCYCH ORGANIZACJĘ (w przypadku, gdy wniosek składa organizacja)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy