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滝口杯 健康チェックフォーム
本健康チェックフォームは東京都フェンシング協会が開催するフェンシング大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、出場者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、東京都フェンシング協会は、厳正なる管理のもとに保管し、チーム関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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咳・喉の痛みなどの風邪症状 *
倦怠感・呼吸困難感 *
嗅覚や味覚の異常 *
体が重く感じる、疲れやすさ *
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触 *
同居家族や身近な知人への感染 *
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触 *
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