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Registro de Trauma Ocular multicentrico simplificado
Formato simplificado para reportar trauma ocular
* Indicates required question
Cedula de Ciudadania
Your answer
Sexo
*
Femenino
Masculino
Required
Edad
*
Anote el grupo de edad al que pertenece el paciente
0-15
16-30
31-45
46-60
+ de 60
Ciudad donde Consulta el Paciente
Cali
Bucaramanga
Cuenca
Bogota
Pasto
Ipiales
Medellin
Cartagena
Barranquills
Ibague
Neiva
Other:
Mecanismo o causa asociada de Trauma
*
Choose
Accidente en el Hogar
Accidente laboral
Accidente deportivo
Accidente de transito
Violencia o agresion
Polvora
Tipo de lesion Ocular ?
*
Choose
TRAUMA CONTUSO
TRAUMA PENETRANTE
TRAUMA PERFORANTE
CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR CEIO
ENDOFTALMITIS
HERIDA LAMELAR
ESTALLIDO DE GLOBO
ESCLOPETARIA
Severidad del daño por evaluacion inicial
*
Agudeza visual
20/20-20/40
20/50-20/200
20/300- CD
MM-PL
NPL
Usaba alguna proteccion?
*
Si
No
No se sabe
Observaciones
Your answer
Persona que llena el registro
*
Nombre y apellido - correo o tel
Your answer
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