Request edit access
Toitumisnõustamisele registreerimine
Palun täitke ära see ankeet nii täpselt, kui oskate.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Pöördumise peamine põhjus, põhjused *
Nimi:
Vanus:
Meliaadress ja telefon:
Kaal (kg): *
Vööümbermõõt (cm): *
Pikkus (cm) *
Leibkonna suurus:  mitu  inimest (sh last)
Valige enda jaoks kõige sobivam väide: *
Required
Füüsiline koormus *
Kirjeldage oma tavalist treeningut (kui pikalt, mis spordiala jne.):
Stressitase *
Väga madal
Väga kõrge
Kui kaua Te öösel keskmiselt magate?
Psühholoogiline toetus/psühhoteraapia:
Clear selection
Toidu valmistamine:
Clear selection
Amet/elukutse/tegevusala:
Töö seotud mürkidega *
Kui vastus on "jah", siis millistega?
Kokkupuude keskkonnatoksiinidega: *
Kui vastus on "jah", siis millistega?
Hõbeplommid: *
Kas kodus on loomi?
Clear selection
Kui vastus on "jah", siis millised?
Kas olete elanud välismaal?
Clear selection
Kui vastus on "jah", siis kus ja kui kaua?
Kas Teil on tuvastatud toiduallergiat? *
Kas Teil on tuvastatud toidutalumatust? *
Muul põhjusel ei söö järgmisi toite: *
Kui kiire on Teie seedimine (kõhu läbikäimine) *
Mul on kõhukinnisus
Minu seedimine on väga regulaarne
Mitu korda päevas sool tühjeneb? *
Tarbitavad toidulisandid, ravimid (nimi ja annus):
Teostatud analüüsid sh. vere analüüs
Mitu korda päevas Te keskmiselt sööte?
1 kord päevas
10 korda päevas
Clear selection
Kui tihti tarbite suhkrut, magusat, siirupeid jt:
Clear selection
Kas kasutate suhkru asendajaid?
Clear selection
Kui "jah", siis milliseid?
Kui sageli praete toitu?
Clear selection
Millega praete toitu?
Palju sööte igapäevaselt köögi- ja puuvilju? *
Ei tarbi
1 peotäis
2 peotäit
3 peotäit
4 peotäit
5 peotäit
Puuvilju
Marju
Tooreid köögivilju
Keedetud- või aurutatud köögivilju
Maitsetaimi
Fermenteeritud tooteid (hapukurk, hapukapsas jne.)
Mitu klaasi vett joote iga päev?
Clear selection
Mitu klaasi mahla joote iga päev?
Harva, kui üldse
Iga päev, mitu klaasi
Clear selection
Millist mahla joote?
Mitu tassi joote teed päevas?
Ma ei joo teed
1 tass päevas
2 tassi päevas
3 tassi päevas
4 tassi päevas
5 tassi päevas
Rohkem
Taimeteed
Rohelist teed
Musta teed
Muu
Clear selection
Mitu tassi joote kohvi päevas?
Ma ei joo kohvi
Tassi päevas
Clear selection
Kui palju joote karastusjooke päevas?
Ma ei joo karastusjooke
Ma joon iga päev karastusjooke
Clear selection
Kui joote karastusjooke, siis nimetage milliseid?
Kui palju tarbite alkoholi?
Kui tarbite alkoholi, siis millist konkreetsemalt Te tavaliselt tarbite?
Kui palju Te keskmiselt ühe korraga joote? (kogus anda klaasides)
Kui sageli sööte lihatooteid: (pasteedid, vorstid, liha)?
Ma ei söö lihatooteid
Söön liha 10 korda nädalas
Clear selection
Mitu korda nädalas sööte kala?
Ma ei söö kala
Söön kala 10 korda nädalas
Clear selection
Kui sageli sööte ube ja herneid ning teisi kaunviljalisi?
Ma ei söö kaunvilju
Söön kaunvilju 10 korda nädalas
Clear selection
Kui tihti sööte seemneid?
Ma ei söö seemneid
Söön seemneid 10 korda nädalas
Clear selection
Kui sööte seemneid, siis milliseid?
Kas sööte pähkleid?
Ma ei söö pähkleid
Ma söön pähkleid 10 korda nädalas
Clear selection
Kui sööte pähkleid, siis milliseid?
Kas Te suitsetate?
Clear selection
Kui vastasite "jah", siis mitu sigarit päevas
Kas tarbite narkootikume jt ergutavaid ained
Kas ja kunas tarbisite viimati antibiootikume?
Milliseid terviseprobleeme ja kaebusi Teil esineb?
Ei
Jah, aga see ei sega tavapärast elu
Jah, see on probleem
Jah, see on väga suur probleem
Hingamisteede haigusi või allergilisi nähte
Südame- või veresoontega seotud probleeme
Veenide või lümfisüsteemi häireid
Verehaigusi
Nägemishäireid või silmahaigusi
Nina-kurgu-kõrva probleeme
Neuroloogilisi haigusi, häireid
Psühholoogilisi probleeme, psüühilisi häireid
Lülisambaga seotud probleeme (kael, selg)
Luude- ja liigeste, lihaste, kõõluste probleeme
Seedesüsteemi probleeme
Günekoloogilisi ja suguelundite probleeme ( k.a. menstruatsiooni ärajäämine, ebaregulaarsus, antibeebipillid jt)
Endokrinoloogilisi probleeme
Neerude või kuseteede probleeme
Dermatoloogilisi haigusi, naha allergiat
Suuõõne ja hammaste haigusi
Clear selection
Kirjeldage hästi lühidalt probleemi  ja nimeta ravimid ja annus:
Palun andke oma kahe tüüpilise päeva menüü koos kellaaegadega ning umbkaudsed toidu kogused:
Käesoleva ankeedi täitmise ja saatmisega annan loa, et minu ankeedi vastused lähevad toitumisterapeudi Kaia Palumaa valdusesse, kes lähtub oma töös isikuandmete kaitse seadusest.

*Toitumisterapeudi teenus hõlmab tõenduspõhiste toitumist puudutavate teadmiste rakendamist inimeste tervise edendamiseks ja haigusest paranemise toetamiseks, toitumisterapeut ei diagnoosi ega ravi haigusi. 
Kogutud isikuandmeid töödeldakse vastavalt Isikuandmete kaitse seadusele, ning ei jagata kolmandatele osapooltele, välja arvatud seadusest tulenevatel juhtudel.

Toitumisnõustamise/-teraapia protsessi käigus tekkinud vaidluste lahendamiseks pöörduda Eesti Toitumisteraapia Assotsiatsiooni (ETTA) juhatuse poole aadressil info@toitumisterapeudid.ee
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms