Request edit access
Форма для замовлення орального тесту, щоб самостійно протестуватися на ВІЛ

Хочете зробити тест на ВІЛ самостійно в домашніх умовах?

Через цю анкету можна замовити оральні тести людям, які споживають ін’єкційні наркотики, а також тим, чиї партнери мають позитивний ВІЛ-статус. Тести можуть замовити жителі Одеси та Одеської області, які відносяться до однієї з зазначених категорій.

Ми готові безоплатно надіслати вам Новою поштою набір для самотестування — усе за рахунок нашої організації.

Якщо ви не належите до зазначених категорій, будь ласка, зверніться до нас за консультацією та тестом на ВІЛ в наших пунктах тестування:

🔹м. Одеса, вул. Хімічна 1/27 (пн-пт з 10:00 до 16:00).

🔹смт Великодолинське (пн-пт з 10:00 до 14:00), (073) 437-89-97, Сергій.

Якщо ви вживаєте ін’єкційні  наркотики або ваш (-а) партнер (-ка) живе з ВІЛ та хочете зробити тест на ВІЛ самостійно вдома — просимо заповнити форму. А ми надішлемо оральний тест. Це займе у вас не більше 2 хвилин.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Ви хочете безкоштовно отримати оральний тест на ВІЛ для самотестування вдома? *
Captionless Image
2. Вкажіть ваші прізвище, ім'я та по батькові (повністю)
Ці дані використовуються виключно для відправки тесту поштою. На жаль, без цієї інформації ми не зможемо надіслати тест
 *
3. Вкажіть дату народження. Тести відправляються особам, яким виповнилося 18 років*  
 *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Вкажіть вашу стать *
5. Оберіть кількість тестів  
 *
6. Вкажіть адресу для безкоштовної доставки Новою Поштою
Формат адреси: Назва населеного пункту, № відділення/поштомату/пункту видачі Нової Пошти. Якщо ваш населений пункт село, селище чи маленьке містечко, додатково вкажіть район та область.
 *
7. Вкажіть номер телефону одержувача посилки для відправки тесту Новою Поштою
 *
8. Оберіть ситуацію, яка є найбільш наближеною до вашої, та є вашим основним мотивом до тестування

Надана вами відповідь є абсолютно конфіденційною та використовується виключно в статистичних цілях (ви можете обрати одну або кілька опцій).
 *
10. Для нас дуже важливо проаналізувати результати тестування, щоб у разі необхідності надати консультацію та допомогу. Тому просимо вас повідомити нам про результат тестування на ВІЛ.


 *
Дякуємо за ваш час та відповіді на запитання. Після заповнення форми не забудьте натиснути кнопку Submit/Надіслати/Отправить 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms