ON-LINE ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ
Для регистрации на получение платных медицинских услуг в УЗ «Брестская городская больница №1» просим Вас заполнить заявку.
Поля, помеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения!

Мы обработаем вашу заявку и свяжемся с вами по электронной почте, либо контактному телефону.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваше ФИО *
Гражданство *
Дата рождения *
Адрес *
Номер телефона *
Электронная почта *
Вид медицинской услуги *
Дата записи, период (с какого по какое число)
Желаемое время записи (с какого по какое время)
Комментарий пациента
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.