ON-LINE ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ
Для регистрации на получение платных медицинских услуг в УЗ «Брестская городская больница №1» просим Вас заполнить заявку.
Поля, помеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения!

Мы обработаем вашу заявку и свяжемся с вами по электронной почте, либо контактному телефону.
登录 Google 即可保存进度。了解详情
Ваше ФИО *
Гражданство *
Дата рождения *
Адрес *
Номер телефона *
Электронная почта *
Вид медицинской услуги *
Дата записи, период (с какого по какое число)
Желаемое время записи (с какого по какое время)
Комментарий пациента
提交
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
此内容不是由 Google 所创建,Google 不对其作任何担保。