Glade Smil - norsk tannlege på Gran Canaria

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Glade Smil - norsk tannlege på Gran Canaria

Jeg har over 30 års erfaring med behandling av snorking, søvnapné, tanngnissing, kjeveleddsproblemer, migrene, og spenningshodepine.

Vennligst fyll ut skjemaet her så ser vi om vi kan hjelpe deg helt uforpliktende. (Jeg tar kontakt og gir tilbakemelding). (Endel av landene i Europa gir endel økonomisk støtte til denne behandlingen).

I henhold til Google, tilfredsstiller denne typen skjema kravene til GPDR om personvern.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Tannlege Reinert Amundsen

Navn (Fornavn Etternavn) *

Fullt personnummer trengs hvis du kan få støtte fra trygden/HELFO: *

Nasjonalitet *

Norsk

Annet

Required

Mobiltelefon nummer (valgfritt å oppgi)

E-postadresse

Hva er alderen din?

Generelle helseopplysninger (mulig å krysse av flere)

Munntørrhet

Gikt eller revmatiske lidelser

Medisinbruk annet enn beroligende medisiner og antidepressiva

Beroligende medisiner, antidepressiva

Hjerteproblemer, høyt blodrykk

Tinnitus ("ringing i ørene")

Merker du kneppelyder i kjevene når du gaper?

Venstre side

Høyre side

Ved gaping og lukking av munnen

Har du verk i hodet, kjever, nakke eller skuldre (du kan krysse av flere ruter)

Toppen av hodet

Tinning venstre side

Tinning høyre side

Over øynene

Foran øret venstre side

Foran øret høyre side

Ved gaping

Underkjeven føres mot venstre

Underkjeven føres mot høyre

Nakken

Skuldre begge sider

Skulder venstre side

Skulder høyre side

Mest om morgenen

Hele dagen

Oppstår i enkelte perioder

Tanngnissing *

Ja, plagsom (for meg og/eller andre)

Ja, ikke plagsom

Nei

Required

Tennenes tilstand *

Jeg har ikke hel tannprotese i overkjeven

Jeg har ingen problemer med tennene i overkjeven

Jeg har ikke løse fortenner i underkjeven

Required

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du sitter og leser:

Ingen sjanse

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Clear selection

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Når du ser på TV

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du sitter inaktiv på teater eller et offentlig sted (f. eks. et møte)

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du er passasjer på en biltur uten pause med enn en time

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du legger deg for å hvile om ettermiddagen hvis omstendighetene tillater det:

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du sitter og snakker med noen:

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du sitter stille etter lunsj (uten å ha inntatt alkohol):

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Snorker du, eller har merket at du slutter å puste når du sover? Svar på disse spørsmålene for å sjekke hvor mye du er plaget.

Hvor stor sjanse er det for at du ville sovne/døse av?

Hvis du kjører i en bil som stopper noen få minutter trafikken:

*

Ingen sjanse for å sovne

0

1

2

3

Stor sjanse for å sovne

Noen spørsmål til hvis du snorker eller har pustestanser (du kan krysse av i flere ruter). Snorker du så høyt at det kan høres gjennom lukkede dører? *

Nei

1

2

Ja

Føler du deg ofte trøtt, utslitt eller søvnig på dagtid?
*

Nei

1

2

Ja

Har noen sett at du slutter å puste eller ser ut til å kveles når du sover?
*

Nei

1

2

Ja

Har du høyt blodtrykk, eller får behandling for dette?
*

Nei

1

2

Ja

Er du over 50 år gammel? *

Nei

1

2

Ja

Hva er vekten din i kilogram? (cirkamål godtas) *

Hvor høy er du ( i centimeter - cirkamål godtas)

Er halsmålet ditt over eller under 40 cm (skjortestørrelse L for menn, og blusestørrelse M for kvinner) *

Under

1

2

Over

Er du kvinne eller mann? *

Kvinne

1

2

Mann

Hvor mye av svelget skjuler tunga når du stikker den ut av munnen?

(Velg klasse etter bildet under)

Class I

1

2

3

4

Class IV

Clear selection

Sjekk hvor mye av svelget tunga skjuler.

Tilleggsopplysninger

Våkner du opp og er helt tørr i munnen?

Hører du at du sparker med beinene når du sover?

Må du på toalettet en eller flere ganger om nettene?

Tilleggsopplysninger: Hvilken liggestilling har du? (det er mulig å svare på flere alternativ). Sover du på:

Ryggen

Siden

Magen

Clear selection

Har du lyst å tilføye noe?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report