Request edit access
Zgłoszenie na diagnozę osoby dorosłej
Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego - jest to pierwszy krok do zgłoszenia!
Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem mailowo lub telefonicznie  w celu przekazania dalszych informacji.

Spotkania są płatne:
  • test MOXO bez diagnozy 300 zł
  • wywiad wstępny, test Diva 5.0, opinia, omówienie diagnozy – 790 zł
  • wywiad wstępny, test Diva 5.0, test MOXO, opinia, omówienie diagnozy – 940 zł
  • test SCID-5 jako uzupełnienie diagnozy – 300 zł
  • test AQ jako uzupełnienie diagnozy - 100 zł

Adres:
Mokotów: Rolna 165a (tuż przy stacji Metro Służew)
online



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
Numer telefonu kontaktowego *
Preferowana lokalizacja: *
Preferowane dni: *
Required
Preferowane godziny: *
Required
Preferowany kontakt: *
Required
Kto zalecił diagnozę? *
Uwagi, propozycje.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SAVANT.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms