Request edit access
Predbežný záujem o sociálnu službu v  špecializovanom zariadení (ŠZa) v Centre MEMORY n.o.
Na základe vyplneného formulára vás bude kontaktovať sociálny pracovník ŠZa Centra MEMORY n.o. a dohodne si s vami termín vstupnej konzultácie.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Meno a priezvisko klienta *
Vek *
Pohlavie *
Má klient diagnostikovanú demenciu? *
Má klient vybavený posudok a rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu z Bratislavského samosprávneho kraja? *
Meno a priezvisko kontaktnej osoby pri vybavovaní služby *
Telefónne číslo kontaktnej osoby *
Prosím, napíšte svoj vzťah ku klientovi  *
Emailová adresa kontaktnej osoby *
Ako ste sa o nás dozvedeli?
Súhlasím so spracovaním osobným údajom v súlade s nariadením GDPR. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms