JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendaftaran
Persyaratan Peserta:
1. Berusia 20-50 tahun pada Juni 2015
2. Biasa bersepeda
3. Sehat jasmani dan rohani
4. Lulus tes seleksi
5. Mendapat ijin dari orang tua atau suami
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Data Pribadi Calon Srikandi
Nama Lengkap
*
Your answer
Nama Panggilan
*
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Umur Di Bulan Juni 2015
*
Your answer
Alamat (sesuai KTP)
*
Your answer
Identitas
*
Choose
KTP
SIM
Nomor Identitas
*
Your answer
Kota Tempat Tinggal
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Nomor Telpon
*
Your answer
Nomor Telpon Darurat
*
Your answer
Hubungan dengan calon Srikandi
*
Your answer
Golongan Darah
*
Choose
O
A
B
AB
Pekerjaan
*
Your answer
Ceritakan secara singkat tentang diri anda
*
Your answer
Riwayat Kesehatan
Bebas riwayat penyakit pada organ:
*
apabila tidak mempunyai riwayat penyakit harap pilih "ya"
Ya
Tidak
Jantung dan gangguan koroner lain
Paru-paru (asthma, bronchitis, TB)
Ginjal
Hati
Ya
Tidak
Jantung dan gangguan koroner lain
Paru-paru (asthma, bronchitis, TB)
Ginjal
Hati
Bebas riwayat:
*
apabila tidak mempunyai penyakit harap pilih "ya"
Ya
Tidak
Epilepsi
Trauma (kecelakaan yg menyebabkan gangguan fungsi alat gerak dan indera)
Penyakit Kelenjar
Ya
Tidak
Epilepsi
Trauma (kecelakaan yg menyebabkan gangguan fungsi alat gerak dan indera)
Penyakit Kelenjar
Tidak sedang menjalani program pengobatan atau terapi hormon dalam bentuk apapun
*
apabila tidak sedang menjalani pengobatan/terapi harap pilih "ya"
ya
tidak
Tidak sedang mengandung dan pasca melahirkan minimal 6 bulan
*
apabila tidak sedang mengandung dan pasca melahirkan harap pilih "ya"
ya
tidak
Sehat secara mental dan psikologis
*
apabila sehat harap pilih "ya"
ya
tidak
apabila ada jawaban "Tidak" dari pertanyaan2 di atas, harap jelaskan lebih terperinci
jenis penyakit, kapan terjadinya, terapi yang dijalani, dan hal2 lain yang dianggap perlu
Your answer
Jika terdapat riwayat alergi dan/atau phobia harap dijelaskan:
Your answer
Pengalaman Bersepeda dan Touring
Pengalaman Bersepeda
*
Your answer
Pengalaman Touring
*
Your answer
Catatan: Melampirkan surat keterangan sehat dari dokter umum setempat untuk syarat-syarat kesehatan tersebut di atas
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
