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Questionário de Saúde do Aluno - CIPA - ETEC - Cel. Fernando Febeliano da Costa
Instruções Gerais
Esta “Declaração de Saúde” deverá ser preenchida pelo próprio candidato e/ou responsável.
O candidato deverá informar se é portador ou sofredor de doenças, ou lesões preexistentes, que são de seu conhecimento.

Importante: O questionário deverá ser corretamente e completamente preenchido. A omissão ou ocultação de dados de conhecimento do candidato poderá ser de extrema importância no caso da necessidade de um pronto atendimento do aluno.

1-Nome do Aluno:
Your answer
2-Curso:
3-Plano de Saúde Utilizado:
Your answer
4-Pronto Socorro Utilizado:
Your answer
5-Nome para Contato em Caso de Emergência:
Your answer
6-Grau de Parentesco do Contato em Caso de Emergência:
Your answer
7-Telefone fixo e celular do Contato em Caso de Emergência:
Your answer
8-Goza de boa saúde no momento?
9-Não goza de boa saúde, especifique:
Your answer
10-Está fazendo algum tratamento médico?
11-Fazendo tratamento médico. Qual patologia, qual tratamento?
Your answer
12-É portador de alguma moléstia que obrigue a consultar médicos ou fazer exames periódicos?
13-Se afirmativo na questão anterior (É portador de alguma moléstia que obrigue a consultar médicos ou fazer exames periódicos?), especifique:
Your answer
14-Pratica esporte ou faz atividade física?
15-Qual (ais) esportes/atividades físicas pratica:
Your answer
16-Faz uso habitual de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas?
17-Se afirmativo na questão anterior (Faz uso habitual de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas?), especifique quantidade:
Your answer
18-Já esteve internado em algum hospital?
19-Se afirmativo na questão anterior (Já esteve internado em algum hospital?), indique o motivo:
Your answer
20-Já foi operado?
21-Se afirmativo na questão anterior (Já foi operado), indique o motivo:
Your answer
22-Faz uso habitual de algum medicamento?
23-Se afirmativo na questão anterior (Faz uso habitual de algum medicamento?), especifique medicamento e quantidade:
Your answer
24-Possui algum sinal ou sintoma (dor, febre, etc.) de origem ainda não identificada?
25-Se afirmativo na questão anterior (Possui algum sinal ou sintoma (dor, febre, etc.) de origem ainda não identificada?), especifique:
Your answer
26-Possui doença respiratória (falta de ar, asma, bronquite)?
27-Se afirmativo na questão anterior (Possui doença respiratória (falta de ar, asma, bronquite)?), especifique:
Your answer
28-Fez exames especializados por suspeita de problema cardíaco?
29-Se afirmativo na questão anterior (Fez exames especializados por suspeita de problema cardíaco?), especifique:
Your answer
30-Possui pressão alta (hipertensão arterial)?
31-Possui pressão alta à quanto tempo?
Your answer
32-Possui alguma doença do sistema nervoso ou muscular (ataques, convulsões, desmaios ou derrame)?
33-Se afirmativo na questão anterior (Possui alguma doença do sistema nervoso ou muscular (ataques, convulsões, desmaios ou derrame)?), especifique:
Your answer
34-Já fez ou está em tratamento de Psicoterapia (psiquiátrico)?
35-Se afirmativo na questão anterior (Já fez ou está em tratamento de Psicoterapia (psiquiátrico)?), especifique:
Your answer
36-Possui alguma doença ou sintoma otorrinolaringológico (perda de audição, labirintite, sinusite, laringite, rinite)?
37-Se afirmativo na questão anterior (Possui alguma doença ou sintoma otorrinolaringológico (perda de audição, labirintite, sinusite, laringite, rinite)?), especifique:
Your answer
38-Possui alguma doença ou sintoma oftalmológico (dificuldade visual, glaucoma, catarata, miopia)?
39-Se afirmativo na questão anterior (Possui alguma doença ou sintoma oftalmológico (dificuldade visual, glaucoma, catarata, miopia)?), especifique:
Your answer
40-Possui algum tipo de alergia ou é alérgico a algum medicamento?
41-Se afirmativo na questão anterior (Possui algum tipo de alergia ou é alérgico a algum medicamento?), especifique:
Your answer
42-Caso você tenha alguma informação para acrescentar, que não tenha sido perguntado neste questionário de saúde, favor registrar neste espaço.
Your answer
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