Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Solicito apoyo, soy activista
Favor de completar lo más detallado posible este formulario. Esta es una primera comunicación, tras lo cual nos contactaremos con usted.
*POR FAVOR NO APLICAR SI NO ERES ACTIVISTA REAL Y CON UN SERVICIO CONCRETO EN LA ACTUALIDAD. LAMENTABLEMENTE, SOLO PODEMOS ATENDER A PERSONAS DEDICADAS A ELLO CON AL MENOS 1 AÑO DE ACCIÓN*
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nombre y apellido
*
Your answer
Edad
*
Your answer
Género
*
Your answer
Lugar de residencia
*
Your answer
Idioma en el que le gustaría recibir el servicio
*
Your answer
Correo electrónico
*
Your answer
¿En que categoría de servicio se autoencuadraría?
*
Activistas de medio ambiente
Defensores de derechos humanos
Agentes de cambios sociales y políticos
Auxiliares en emergencias y catástrofes
Other:
Cuéntenos más sobre su servicio, historial, estado actual, etc.
*
Your answer
¿Lo hace independiente o en el marco de alguna organización/movimiento? En este último caso, detallar cual
*
Your answer
MOTIVO DE SOLICITUD
¿Cuál es el principal motivo por el cual busca atención de salud mental?
*
Your answer
¿Qué síntomas ha experimentado en el último tiempo?
*
Estrés
Burnout
Depresión
Adicciones
Ansiedad
Trastorno de estrés post traumático
Crisis existencial
Miedo
Paranoia
Desensibilización
Desánimo
Abandono
Insomnio
Required
¿Desde cuándo ha experimentado estos síntomas?
(Tiempo aproximado: días, semanas, meses)
Your answer
Si fueron desencadenados por algún contexto o situación, describa brevemente cuál fue.
*
Your answer
¿Qué grado de urgencia considera tiene en estos momentos?
*
Alta
Media
Baja
¿Ha tenido experiencias previas de atención de salud mental?
*
Si
No
Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿Cuál fue la experiencia y qué tipo de tratamiento recibió?
Your answer
¿Qué tipo de atención/programa considera que sería más útil para usted en este momento?
*
Terapia Psicosocial 1:1
Semillero de cambio
IMPACTO EN SU VIDA DIARIA
Si los problemas de salud están afectando su vida diaria ¿De qué manera está sucediendo?
*
Your answer
¿Siente que su labor como activista/defensor contribuye a empeorar su bienestar emocional?
*
Si
No
En algunas ocasiones
Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿de qué manera?
Your answer
¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre su situación o necesidades de atención de salud?
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
