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Presentazione domanda buoni spesa
Modulo richiesta di ammissione all’avviso pubblico per l’erogazione di buoni spesa (ai sensi del Decreto Legge n. 154 del 23 novembre 2020 e dell’ODPDC n. 658 del 29 marzo 2020).
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COME PREVISTO DALL'AVVISO PUBBLICO TUTTE LE COMUNICAZIONI SARANNO INVIATE ALL'INDIRIZZO E-MAIL INDICATO DAL RICHIEDENTE NEL PRESENTE MODULO.
Nome *
Cognome *
Codice fiscale *
Data di nascita *
MM
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DD
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YYYY
Comune di nascita *
Provincia di nascita *
Stato estero di nascita (se nato all'estero)
Cittadinanza *
Residente a *
Via *
N. civico *
Numero di telefono principale *
Numero di telefono secondario
Tipo di documento di identificazione *
N° documento di identificazione *
Data di scadenza del documento di identificazione *
MM
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DD
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Per i cittadini stranieri non appartenenti all’Unione Europea si richiede il possesso di un titolo di soggiorno in corso di validità. Nel caso di titolo scaduto è ammessa la ricevuta di richiesta di rinnovo, da presentarsi in caso di controllo, indicando di seguito la data di presentazione della richiesta di rinnovo:
MM
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DD
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YYYY
Chiede di poter beneficiare dei buoni spesa e a tal fine dichiara, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto agli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo d.p.r. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, quanto segue:
Alla data di presentazione della domanda, di essere residente nel Comune di: *
Di possedere il seguente requisito fondamentale per l'accettazione della domanda *
Required
Che il proprio nucleo familiare, così come da iscrizione al registro anagrafico della popolazione residente, è composto da n° persone: *
Required
Il sottoscritto DICHIARA:
• Di aver preso visione dei contenuti dell’avviso pubblico per l’erogazione di buoni spesa e di accettarne integralmente le condizioni;

• Di essere a conoscenza che il Comune di residenza procederà, ai sensi della normativa vigente, ad effettuare controlli sulle domande presentate, al fine di verificare le informazioni dichiarate nella presente dichiarazione ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 e dei D.Lgs. 109/1998 e 130/2000). Qualora a seguito dei controlli, il contributo risultasse indebitamente riconosciuto, ovvero in caso di dichiarazioni mendaci del beneficiario, il Comune procederà alla revoca del beneficio e attiverà le procedure di recupero.
INFORMATIVA SULLA PRIVACY: Il conferimento dei dati personali raccolti con il presente modulo non è obbligatorio ma, in sua mancanza il Comune potrebbe trovarsi impossibilitato a dare seguito alla pratica in relazione alla quale vengono raccolti i dati e a dare riscontro alla Sua richiesta. Il Comune  la informa che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà nel rispetto del Regolamento UE 679/2016 e del D.Lgs. 196/2003, per realizzare le finalità istituzionali dell’Ente e nello specifico per gestire la sua istanza in relazione alla quale i dati sono raccolti. . Per l’esercizio dei propri diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali sono comunicati i dati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, l’interessato potrà rivolgersi al Titolare: Comune di Canonica d’Adda, C.F. 00342890167, con sede legale in Canonica d’Adda (Bg), 24040 - Piazza del Comune 3, ai recapiti istituzionali  o a rivolgersi al Responsabile della protezione dei dati personali del Comune al recapito dpo-canonicadadda@cloudassistance.it

• Il mancato conferimento dei dati comporta l'improcedibilità dell'istanza;

• I dati sono raccolti dai soggetti competenti e trattati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare il buono spesa e per le sole finalità connesse e strumentali previste dall'ordinamento;

• I dati possono essere comunicati all'Inps, al Ministero dell’Economia e delle Finanze e alla Guardia di Finanza e alle FF.OO. per i controlli previsti.

• Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, ai responsabili del trattamento dei dati per farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, può chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione del GDPR 679/2016. Nel caso la richiesta del titolare dei dati renda improcedibile l’istruttoria, il buono spesa richiesto non potrà essere concesso.

Sottoscrivo OGNUNA delle precedenti DICHIARAZIONI : *
NEL CASO DI RISPOSTA "SI" ALLA PRECEDENTE DOMANDA PROCEDERE CON L'INVIO DEL MODULO A FINE PAGINA.
NEL CASO DI RISPOSTA "NO", PER PERSONA SOTTOPOSTA A MISURE DI PROTEZIONE GIURIDICA, È NECESSARIA LA COMPILAZIONE DEI SEGUENTI CAMPI:
INSERIRE, DI SEGUITO, I DATI DEL TUTORE O PROTUTORE O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
Nome
Cognome
Codice fiscale
Tipo di documento di identificazione
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Numero del documento di identificazione
Data di scadenza del documento di identificazione
MM
/
DD
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YYYY
Numero di telefono principale
Numero di telefono secondario
Incarico ricoperto, in favore del richiedente
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Autorità che ha rilasciato il provvedimento di nomina dell'incarico di protezione giuridica
Data del provvedimento di nomina dell'incarico di protezione giuridica
MM
/
DD
/
YYYY
Per conto della persona amministrata/tutelata sottoscrivo OGNUNA delle precedenti DICHIARAZIONI rese nel presente modulo:
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