Section 1 of 1
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
วิธีการใช้ระบบบริการออนไลน์ E-service
1. กรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ
2. ใช้ถ้อยคำสุภาพ และตรวจสอบความเรียบร้อยก่อนส่งข้อมูล
3. เมื่อตรวจสอบว่ากรอกข้อมูลครบถ้วนและถูกต้องแล้วให้ คลิ้ก "ส่ง"
***หากสงสัยหรือต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม โปรดติดต่อ องค์การบริหารส่วนตำบลสำโรง โทร. 044-009860
องค์การบริหารส่วนตำบลสำโรง ยินดีให้บริการ***
Image title
Loading image…
Loading...
วันเดือนปีที่ขอขึ้นทะเบียน
วันเดือนปีที่ขอขึ้นทะเบียน
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
ข้อมุลผู้สูงอายุ
ข้อมุลผู้สูงอายุ
Loading...
ชื่อ - สกุล
ชื่อ - สกุล
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
วันเดือนปีเกิด
วันเดือนปีเกิด
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
อายุ
อายุ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
สัญชาติ
สัญชาติ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
บ้าน
บ้าน
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
หมู่ที่
หมู่ที่
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
ตำบล
ตำบล
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
อำเภอ
อำเภอ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
จังหวัด
จังหวัด
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
รหัสไปรษณีย์
รหัสไปรษณีย์
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
โทรศัพท์
โทรศัพท์
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
หมายเลขบัตรประชาชนผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ
หมายเลขบัตรประชาชนผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
สถานภาพสมรส
สถานภาพสมรส
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
รายได้ต่อเดือน
รายได้ต่อเดือน
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
อาชีพ
อาชีพ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
ข้อมูลทั่วไป
ข้อมูลทั่วไป
Loading...
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้(เลือก 1 วิธี)
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้(เลือก 1 วิธี)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
กรณีโอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร
กรณีโอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร
Loading...
บัญชีเงินฝากธนาคาร
บัญชีเงินฝากธนาคาร
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
ธกส.
กรุงไทย
ออมสิน
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
บัญชีเลขที่
บัญชีเลขที่
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
ชื่อบัญชี
ชื่อบัญชี
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้ 1.สำเนาบัตรประชาชน 2. สำเนาทะเบียนบ้าน 3. สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพฯผ่านธนาคาร) 4.หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ
พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้ 1.สำเนาบัตรประชาชน 2. สำเนาทะเบียนบ้าน 3. สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพฯผ่านธนาคาร) 4.หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Add file
View folder
Allow only specific file types
Maximum number of files
1
5
10
Maximum file size
1 MB
10 MB
100 MB
1 GB
10 GB
View folder
Answer key
(0 points)
Loading...
Question
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือนหรือสวัสดิการเป้นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Question
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Release grades
Respondent settings
Global quiz defaults
Default question point value
Point values for every new question
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions