Request edit access
Aanvraagformulier voor een buddy
Als u een vraag heeft om een buddy te kunnen krijgen kan u dit formulier invullen.
* Required
Privacybeleid
We gebruiken googleformulieren om uw gegevens te verzamelen. Door dit formulier in te dienen, erkent u dat de door u verstrekte gegevens worden overgedragen aan Buddywerking Vlaanderen/regio Zuid-Oost-Vlaanderen voor verwerking in functie van de geboden dienstverlening en dit in overeenstemming met ons privacybeleid (
www.buddywerking.be
)
Naam:
*
Your answer
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Geboortedatum:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adres: straat
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Gemeente
*
Your answer
Telefoonnummer:
*
Your answer
GSM:
Your answer
Emailadres:
Your answer
Burgerlijke staat:
Your answer
Mutualiteit:
Your answer
Rijksregisternummer:
Your answer
Beroep of sociaal statuut:
Your answer
Waarvoor wil je graag een beroep doen op een buddy?
*
Your answer
Heb je te maken (gehad) met psychische problemen?
*
Ja
nee
Welke?
*
Your answer
In welke mate is er sprake van een sociaal isolement?
*
geen sociaal isolement
beperkt sociaal isolement
redelijk sociaal isolement
groot sociaal isolement
zeer groot sociaal isolement
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of buddywerking.
Report Abuse
Forms
