Request edit access
Aanvraagformulier voor een buddy
Als u een vraag heeft om een buddy te kunnen krijgen kan u dit formulier invullen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Privacybeleid
We gebruiken googleformulieren om uw gegevens te verzamelen. Door dit formulier in te dienen, erkent u dat de door u verstrekte gegevens worden overgedragen aan Buddywerking Vlaanderen/regio Zuid-Oost-Vlaanderen voor verwerking in functie van de geboden dienstverlening en dit in overeenstemming met ons privacybeleid (www.buddywerking.be)
Naam *
Voornaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail *
Telefoonnummer *
GSM *
Straat & nummer *
Postcode *
Gemeente *
Hoe kunnen we jou het best bereiken? *
Wanneer ben je het best bereikbaar? *
Burgerlijke staat *
Feitelijke leefsituatie
Clear selection
Beroep of sociaal statuut: *
Rijksregisternummer
Ik ben in behandeling bij *
Gegevens doorverwijzer (indien van toepassing)
Naam organisatie
Contactpersoon
Adres
Telefoon
E-mail
Motivatie & achtergrond
Waarom zou je graag beroep doen de Buddywerking? Wat spreekt je aan in onze werkwijze? Omschrijf. *
Beschrijf kort uw huidige leefsituatie, gezin, werk en vrije tijd.
Heb je te maken (gehad) met psychische problemen? *
Met welke psychische problemen kampt u?   *
Heb je te maken (gehad) met psychische moeilijkheden bij anderen in je omgeving?  *
Leg je gemakkelijk contact met anderen? Ga je graag om met andere mensen?  *
In welke mate is er sprake van een sociaal isolement?   *
Required
Heeft u nog vragen?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of buddywerking. Report Abuse