Aanvraagformulier voor een buddy

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Als u een vraag heeft om een buddy te kunnen krijgen kan u dit formulier invullen.

Privacybeleid

We gebruiken googleformulieren om uw gegevens te verzamelen. Door dit formulier in te dienen, erkent u dat de door u verstrekte gegevens worden overgedragen aan Buddywerking Vlaanderen/regio Zuid-Oost-Vlaanderen voor verwerking in functie van de geboden dienstverlening en dit in overeenstemming met ons privacybeleid (www.buddywerking.be)

Naam: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Geboortedatum: *

YYYY

Adres: straat *

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnummer: *

GSM:

Emailadres:

Burgerlijke staat:

Mutualiteit:

Rijksregisternummer:

Beroep of sociaal statuut:

Waarvoor wil je graag een beroep doen op een buddy? *

Heb je te maken (gehad) met psychische problemen? *

nee

Welke? *

In welke mate is er sprake van een sociaal isolement? *

geen sociaal isolement

beperkt sociaal isolement

redelijk sociaal isolement

groot sociaal isolement

zeer groot sociaal isolement

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of buddywerking. Report Abuse

Forms