ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Nombre de la Gestante:
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Fecha de nacimiento
MM
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DD
/
YYYY
Documento de Identidad:
Número Documento:
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Dirección:
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Número de Teléfono:
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EPS:
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Área de Vivienda:
IPS:
Your answer
Enfoque Diferencial:
Grupo Étnico:
Discapacitada:
Desplazada:
Víctima de Violencia:
Barreras de Acceso:
Antecedentes Obstétricos
(No contar el embarazo actual)
EG:
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FUM (d/m/a):
MM
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DD
/
YYYY
FPP (d/m/a):
MM
/
DD
/
YYYY
EG inicio al CPN:
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Embarazo Planeado:
Clasificación del Riesgo:
Remitido:
Ha presentado algunos de los siguientes signos de alarma durante la gestación:
1.Pérdida de líquido o sangre por la vagina:
2.Aumento brusco de peso:
3. Dolor de estomago o boca del estómago:
4. Fiebre y escalofríos:
5. Palidez marcada:
6. Visión borrosa con puntos de lucecitas:
7. Dolor de cabeza intenso y permanente:
8. Zumbido en el oído:
9. Dificultad al respirar:
10. Nauseas, vómitos frecuentes, excesivos cansancio y desmayo:
11. Hinchazón de pies, manos, cara que no alivian al descanso:
12. Disminución o ausencia de movimiento del feto:
Con quién vive:
Con quién asiste a los controles Prenatales:
A continuación teniendo en cuenta el carnet de control prenatal:
Cuántos controles se ha realizado en total:
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Cuántos controles por Médico General:
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Cuántos controles por Enfermería:
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Cuántos controles por Odontología:
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Cuenta con los resultados de los siguientes laboratorios:
VDR + sífilis
Recibe tratamiento:
Dónde:
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VIH:
Recibe Tratamiento:
Dónde:
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Hemoglobina:
Glicemia:
Parcial de orina:
Hemoclasificación:
Toxoplasma:
Hepatitis B:
Frotis vaginal:
Citología:
Ecografía Obstétrica del trimestre:
Test O´Sullivan
Vacunación:
DPT Acelular:
TD:
Influenza:
Actualmente está tomando los micronutrientes:
Ácido Fólico:
Carbonato de Calcio:
Sulfato Ferroso:
Otro:
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Observación:
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A continuación indique según lo referido por la Gestante sobre la educación acerca de:
Signos de Alarma:
Lactancia Materna:
Alimentación durante la Gestación:
Ejercicios durante la Gestación:
Estimulación Temprana:
Cuidados en el puerperio:
Cuidados del recién nacido:
Vacunación:
Practicas Claves AIEPI:
Planificación Familiar:
Observación:
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AUXILIAR DE ENFERMERÍA PIC
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