שאלון לרופא המשפחה המארח - חילופין במסגרת כנס VdGM ירושלים 2016

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

שם ושם המשפחה *

מספר טלפון נייד *

מקום מגורים - שם העיר/כפר/מושב/קיבוץ *

בספטמבר 2016 אני אהיה... *

1 מתמחה שלב א'

2 רוטציה בבית חולים

3 מרפאת שלב ב'

4 מומחה צעיר (עד 5 שנים מסיום התמחות)

5 מומחה ותיק

מיקום המרפאה

רופא משפחה ב - *

1 כללית

2 מכבי

3 לאומית

4 מאוחדת

5 צה"ל

Other:

אופי המרפאה *

ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת

1 עירונית

2 כפרית

3 עצמאית

4 סניף

5 בית רופאים

Other:

Required

אילו שפות אתה דובר מלבד עברית ? *

1 אנגלית

2 ערבית

3 רוסית

4 צרפתית

5. ספרדית

6. גרמנית

7 איטלקית

Other:

Required

האם לקחת בעבר חלק בתכנית חילופין (אורח או מארח) ? *

אם כן נא לציין האם בתור מארח או אורח ובאיזו מדינה.

הייתי מעדיף לארח... *

1 רופא

2 רופאה

3 לא משנה לי (רופא או רופאה)

4 מוכן לארח יותר מאדם אחד

האם קיימת הקפדה על כשרות בביתך ? *

1 כן

2 לא

האם בביתך ישנה העדפה לתזונה צמחונית ? *

1 כן

2 לא

מקום להערות - בקשות, הערות מיוחדות מבחינת המארח

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms