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Questionnaire pour les proches d'une personne atteinte d'un cancer
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Quel est votre sexe ?
Femme
Homme
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Quel âge avez-vous ?
15-30 ans
30-45 ans
45-60 ans
+ 60 ans
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Connaissez-vous quelqu'un qui est atteint d'un cancer ?
Oui
Non
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Si oui, quelle est cette personne par rapport à vous ?
Mon frère, ma soeur
Un de mes parents
Mon enfant
Un cousine/ une cousine
Un ami(e)
Other:
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Est-ce que vous le soutenez pendant son traitement ?
Oui
Non
Other:
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En faisant quoi ?
Your answer
Que subit-il comme traitement ?
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Hormonothérapie
Other:
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Cette personne en subit-elle plusieurs ?
Oui
Non
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Connaissez-vous la chronothérapie ?
Oui
Non
Other:
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Si oui, comment en avez-vous eu connaissance ?
Your answer
Comment votre proche se sent-il mentalement ?
Bien
1
2
3
4
5
Mal
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Son état mental dépend-il de certaines périodes ? (Traitements, quand il est seul,..)
Oui
Non
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Si oui, durant quelle période se sent-il le mieux ?
Your answer
Pensez-vous que l'état psychologique peut avoir un effet sur le cancer ?
Oui
Non
Other:
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Pourquoi ?
Your answer
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