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FICHA DE DATOS ESENCIALES Y  EVALUACIÓN INICIAL PARA EDUCACIÓN FÍSICA
Con el objetivo de ofrecer a su hijo/a una práctica de actividad física segura, desde el departamento de Educación Física, se ha elaborado este cuestionario que los alumnos/as deben rellenar en compañía de sus padres.
                                                                  ESCRIBE TODO CON MAYUSCULAS
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NOMBRE   Y APELLIDOS DEL ALUMNO/A *
CURSO *
TELEFONO CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA *
TELEFONO DEL ALUMNO/A SI TIENE
FECHA NACIMIENTO ALUMNO/A *
MM
/
DD
/
YYYY
QUE ACTIVIDAD FISICA DEPORTIVA REALIZA CON FRECUENCIA *
INDIQUE MAS O MENOS LA CANTIDAD DE EJERCICIO FISICO QUE REALIZA  A LA SEMANA *
No es necesario que juegue en un equipo puede montar en bici, bicicleta, bailar, correr, caminar....
TIENE  ALGUN PROBLEMA DE TIPO VASCULAR *
POR FAVOR ESPECIFIQUE DE QUE TIPO
¿ ERES DIABETICO/A? *
¿ TIENE ATAQUES, CONVULSIONES O EPILEPSIA? *
¿ TIENE ALGUN PROBLEMA DE ALTERACION? *
¿ TIENE ALGUN PROBLEMA DE HUESOS O ARTICULACIONES? *
POR FAVOR ESPECIFIQUE DE QUE TIPO
¿ PADECE ALGUNA ALTERACION DE LOS PIES? Planos, cabos *
¿ PADECE ASMA? *
SI PADECE ASMA, ¿UTILIZA ALGUN BRONCODILATADOR?
Si es posible indique cuál y cuando lo utiliza
¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? *
SI TIENEN ALGUNA ALERGIA INDIQUE A QUE
¿ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO? *
SI TOMA ALGUN MEDICAMENTO INDIQUE CUAL
ESPECIFIQUE AQUELLAS ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS QUE  HAYA TENIDO Y QUE NECESITEN UN CUIDADO ESPECIAL *
¿REALIZAS UN DESAYUNO ADECUADO POR LAS MAÑANAS? *
¿QUE SUELE DESAYUNAR? *
¿CUANTAS COMIDAS REALIZA AL DIA? *
¿HA TENIDO ALGUN DESFALLECIMIENTO O DESMAYO CON PERDIDA TEMPORAL DE CONOCIMIENTO? *
¿HAY ALGUN MOTIVO QUE LE IMPIDA PRACTICAR ALGUN TIPO DE EJERCICIO FISICO O LE PRODUZCA ALGUNA MOLESTIA AL PRACTICARLO? *
SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES AFIRMATIVA EXPLIQUELO BREVEMENTE
SI QUIERE AMPLIAR CUALQUIERA DE LAS CUESTIONES ANTERIORES O BIEN PROPORCIONAR OTRA INFORMACION INTERESANTE PARA LA PRACTICA DE LA ACTIVIDAD FISICA SEGURA DE SU HIJO/A HAGALO AQUI
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