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東京足立学習センター　入学相談　申込フォーム
放送大学東京足立学習センターへの入学について相談のある方は、以下の質問にお答えください。（なお、電話やメールでお問い合わせいただくことも可能です。）
回答が終わりましたら、最後の「送信」をクリックしてください。
内容を確認し、東京足立学習センターからメールを差し上げます。
１週間以内に連絡がない場合は、お手数ですが、東京足立学習センターまでお問い合わせください。

放送大学東京足立学習センター（通常開所日　4～6月、10月～12月：月曜日・火曜日・祝日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7月～9月、1月～3月：日曜日・月曜日・祝日）
電話　   03-5244-2760
メール   adachi-sc@ouj.ac.jp
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Email *
1. お名前を教えてください。 *
例：放送　太郎
2. ふりがなを教えてください。 *
例：ほうそう　たろう
3. 連絡可能な電話番号を教えてください。
日中に当センターから連絡可能な連絡先（電話番号）を記入してください。（半角）
緊急連絡の場合以外は使用しません。
4. 入学をお考えの理由を教えてください。（複数可） *
5. ４で「免許・資格取得のため」と答えた方は、取得したい資格の種類を教えてください。
複数回答可です。
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６. 以前、資料の請求や、本部や他センター等で入学相談をしたことはありますか。
複数回答可です。
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７. ご希望の日にちについて、センタースケジュールをご確認のうえ開所日から選んでください。
できるだけ翌週以降でお願いします。

希望日１
 *
ご希望の時間をお選びください。（複数可） *
Required
希望日２
ご希望の時間をお選びください。（複数可）
希望日３
ご希望の時間をお選びください。（複数可）
8. 相談内容や質問等の概略をご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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