แบบบันทึกการคัดกรองสุขภาพ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้า *
ชื่อ - นามสกุล *
วัน - เดือน - ปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
(ปี)
ที่อยู่ *
เบอร์โทรศัพท์ *
E-mail *
Facebook
สถานะครอบครัว *
บุตร *
จำนวนบุตร
อายุบุตรคนที่ 1
(ปี)
ชื่อโรงเรียนของบุตรคนที่ 1
อายุบุตรคนที่ 2
(ปี)
ชื่อโรงเรียนของบุตรคนที่ 2
อายุบุตรคนที่ 3
(ปี)
ชื่อโรงเรียนของบุตรคนที่ 3
อายุบุตรคนที่ 4
(ปี)
ชื่อโรงเรียนของบุตรคนที่ 4
อาชีพ *
Required
รายได้เฉลี่ย / เดือน *
สวัสดิการสุขภาพ *
Required
ประเภทอาการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว อันดับที่ 1
ประเภทอาการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว อันดับที่ 2
ประเภทอาการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว อันดับที่ 3
ท่านทราบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ และโปรโมชั่นผ่านช่องทาง Fanpage โรงพยาบาลมหาขัย2 หรือไม่ *
กิจกรรมยามว่างที่ท่านสนใจ
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
มีโรคประจำตัวหรือไม่ *
หากท่านมีโรคประจำตัวโปรดระบุ
ประวัติการเจ็บป่วยครอบครัว
ดื่มแอลกอฮอล์ *
สูบบุหรี่ *
ตรวจสุขภาพประจำปีหรือไม่ *
ตรวจสุขภาพประจำปีครั้งสุดท้าย
(ปี พ.ศ.)
ท่านเคยฉีดวัคซีนหรือไม่
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
พฤติกรรมการบริโภคอาหาร *
ทุกวัน
5-6 วัน/สัปดาห์
2-4 วัน/สัปดาห์
1 วัน/สัปดาห์ หรือไม่เคยเลย
ท่านกินผักไม่หลากหลายในหนึ่งวัน (ไม่ครบ 5 สี)
ท่านกินผักและผลไม้สด น้อยกว่าครึ่งกิโลกรัมหรือน้อยกว่า 5 กำมือต่อวัน
ท่านกินอาหารเน้นรสหวาน มัน เค็ม หรือเน้นรสใดรสหนึ่ง
พฤติกรรมการออกกำลังกาย *
ทุกวัน
5-6 วัน/สัปดาห์
2-4 วัน/สัปดาห์
1 วัน/สัปดาห์ หรือไม่เคยเลย
ท่านออกกำลังกายอย่างน้อย 30 นาที
พฤติกรรมด้านอารมณ์ *
ทุกวัน
5-6 วัน/สัปดาห์
2-4 วัน/สัปดาห์
1 วัน/สัปดาห์ หรือไม่เคยเลย
ท่านคิดมากหรือกังวลใจจนนอนไม่หลับ
ท่านกินอาหารมากกว่าปกติหรือน้อยกว่า เนื่องจากความเครียด
ท่านมีเทคนิคในการดูแลสุขภาพตนเองและครอบครัวอย่างไร *
(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms