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ENCUESTA SOBRE EL IMPACTO DE LA MIGRAÑA, CEFALEA EN RACIMOS Y FIBROMIALGIA EN LA CALIDAD DE VIDA
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¿Es usted mayor de edad?
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País de residencia
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Edad
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Sexo
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Estado civil
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Nivel de estudios
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Enfermedad principal que padece:
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¿En qué año aproximadamente fue diagnosticada/o de dicha enfermedad?
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¿Padece alguna otra enfermedad a parte de las ya mencionadas?
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Si en la pregunta anterior contestó ¨si¨, indique cuáles son dichas enfermedades.
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Cuestionario HADS
A1. Me siento tensa/o o nerviosa/o
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D1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
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A2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
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D2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
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A3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
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D3. Me siento alegre:
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A4. Soy capaz de permaneces sentada/o tranquila/o y relajada/o:
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D4. Me siento lenta/o y torpe
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A5. Experimento una desagradable sensación de ¨nervios y hormigueos¨ en el estómago:
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D5. He perdido interés por mi aspecto personal:
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A6. Me siento inquieta/o como si no pudiera parar de moverme:
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D6. Espero las cosas con ilusión:
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A7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
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D7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión:
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Cuestionario Breve de Dolor
1. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÁXIMA de su dolor en la última semana:
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2. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MÍNIMA de su dolor en la última semana:
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3. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD MEDIA de su dolor en la última semana:
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4. Por favor, evalúe su dolor indicando el número que mejor describa la INTENSIDAD de su dolor AHORA MISMO:
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5. Indique el número que mejor describa hasta qué punto el dolor ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, durante la última semana: A. Actividad general
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B. Estado de ánimo
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C. Capacidad de caminar
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D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas)
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E. Relaciones con otras personas
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F. Sueño
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G. Disfrutar de la vida
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Cuestionario PHQ-9
Indique con qué frecuencia le han afectado los siguientes problemas durante las últimas dos semanas. Lea atentamente cada apartado y marque la casilla con su respuesta.
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Cuestionario ISI
1. Por favor, evalúe la severidad de su problema de insomnio durante las dos últimas semanas
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2. Satisfacción con el sueño actual
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3. ¿Cómo interfiere su problema de sueño con su funcionamiento diario (fatiga, capacidad para trabajar, concentración, memoria, estado de ánimo...)?
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4. Grado en que otras personas perciben el deterioro provocado por el insomnio en usted
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5. Grado de preocupación por el problema de insomnio
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¿Durante los últimos seis meses ha realizado?
1. Visitas al médico de cabecera:
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Si la respuesta a la pregunta anterior fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron por fibromialgia, por migraña o por otros motivos
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2. Visitas a médico/s especialista/s (incluida la Unidad del Dolor):
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Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor indique si estas visitas fueron derivadas por el médico de cabecera, cuántas veces y los motivos:
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3. Pruebas médicas
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Si la respuesta a la anterior pregunta fue ¨si¨, por favor señale que tipo de pruebas médicas se ha realizado:
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4. Visitas a los servicio de Urgencias:
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Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces:
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5. Ingresos en el hospital (más de 1 día)
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Si en la pregunta anterior la respuesta fue ¨si¨, por favor indique cuántas veces fue ingresado en el hospital, los motivos y cuántos días duró el ingreso.
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6. Intervenciones quirúrgicas
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Cuestionario WPAI: PAIN
1. ¿Está actualmente empleado (trabaja a sueldo)?
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Las siguientes preguntas se refieren a los últimos siete días, sin incluir el día de hoy.
2. Durante los últimos siete días laborales, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a problemas relacionados con el dolor?
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3. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas de trabajo, aproximadamente, perdió debido a cualquier otra causa, tal como vacaciones, un día de fiesta o tiempo que se tomó para participar en este estudio?
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4. Durante los últimos siete días, ¿cuántas horas realmente trabajó?
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Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su productividad mientras estaba trabajando?
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6. Durante los últimos siete días, ¿cuánto afectó el dolor a su capacidad para realizar las actividades diarias habituales, excluyendo las de su trabajo a sueldo?
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Cuestionario de Salud EQ-5D
Movilidad
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Cuidado personal
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Actividades del día a día (por ejemplo: trabajar, estudiar, tareas del hogar, actividades familiares o actividades realizadas durante el tiempo libre)
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Dolor/malestar
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Ansiedad/depresión
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Nos gustaría saber cómo de bien o mal está su estado de salud hoy. Esta escala está numerada de 0 a 100, donde 100 significa el mejor estado de salud que usted puede imaginar y 0 significa el peor estado de salud que usted puede imaginar. Escoja un número en la escala para indicar cómo está su estado de salud hoy. Después, por favor, escriba el número que escogió en la escala en el espacio que dejamos para ello.
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